從《傷寒論》方證相應角度談柴胡類方的臨床應用

邵家東 胡鴻毅 孫羿幗 朱文華

《傷寒論》“證”的內涵豐富，一般而言“證”指用方的指征和依據，即方的適應證，是由客觀指征組成的，具有特異性的臨床應用依據，由四診合參采集到的患者外在表現總結而成。中醫診斷學教材將“證”定義為疾病某一階段的病理概括，包括病因、病位、病性和邪正關系，往往產生一“證”對應多方的問題。經方的“證”是研究方藥與證之間的一一對應關系，即方證相應，使臨床使用經方具有一定的標準和規范，往往能避免一“證”對應多方的問題，和傳統“證”的概念有聯系又有區別。本文試以柴胡類方為例，并結合案例一則對“證”的內涵進行研究，分析柴胡類方的四診信息(癥狀群、望診、腹診、脈診)、柴胡藥證、柴胡體質、柴胡類方的關鍵病機，以期為臨床正確理解并運用柴胡類方乃至經方提供思路。

1 方證相應的提出及其意義

《傷寒論》第101條曰：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”如果柴胡證完全具備，疾病不難診斷及治療，然而臨床證候表現非常復雜，典型的證候極少，使臨床辨證較為困難。“但見一證便是”正是示人以執簡馭繁的辨證方法，不僅適用于辨柴胡證，也適用于其他方證。那么這種執簡馭繁的辨證方法是什么？后世醫家將其稱為方證相應理論，也即方證辨證。《傷寒論》第317條方后注：“病皆與方相應者，乃服之。”《傷寒論》中有桂枝證、柴胡證等說法。方證相應理論以經方為研究對象，是探討方藥與證之間一一對應關系(即方證和藥證)的學說。因有是證用是方，有是證用是藥，故方與證之間存在著高度的對應關系[1]。

中醫辨證論治是在二十世紀五六十年代明確提出的，中醫診斷學教材將“證”定義為疾病某一階段的病理概括, 包括病因、病位、病性和邪正關系[2]。有學者認為“證”是一種具有多層次、多環節生理病理特征的時空模型，是建立在疾病狀態下的機體臟腑、陰陽、氣血失調的綜合反應[3]。傳統中醫辨證論治將“證”融合到臟腑辨證、八綱辨證等體系中(如肝胃不和證，脾陽虛證)，并以此為選方用藥的依據，進而產生一“證”對應多方的問題。如前所述，方證相應理論是探討方藥與證之間一一對應關系的學說，從使用柴胡類方時的“但見一證便是，不必悉具”可見一斑。所以《傷寒論》的“證”實際上賦予了臨床使用經方的標準和規范，往往能避免一“證”對應多方的問題。“證”可以直接指導臨床處方用藥，具有極高的實用性，和傳統“證”的概念有聯系又有區別。以柴胡證為例，柴胡類方散見于《傷寒論》原文中，那么如何總結柴胡方證，柴胡方證包括了哪些內容，臨床如何正確使用柴胡類方？

2 柴胡類方四診信息是柴胡方證的基礎

2.1 特異性癥狀群是運用柴胡類方的重要抓手

《傷寒論》原文精煉，大多以記錄具有重要臨床價值的癥候為主，同一癥候可重復出現在多處條文中，也可以是特異性的出現在某一處或幾處條文中。而癥狀是人體當前狀態的外在表現。經過篩選的、有序組合的、有特定意義的癥狀群可以組成證候，中醫借由分析癥狀群可達到了解人體內部情況的目的[4]。故提煉條文并分析癥狀群對于理解某一類經方的證治是不可或缺的。柴胡類方包括小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯、柴胡加芒硝湯。對《傷寒論》中柴胡類方條文所記載的癥狀群進行分類并記錄癥候的頻次，詳見表1。

表1 《傷寒論》中柴胡類方條文的癥候群

以上癥狀共64項，重復出現者記為一類，共11類，只出現一次者歸為其他類。其中寒熱類14項，占21.88%；胸脅苦滿類13項，占20.31%；嘔噦類9項，占14.06%；心煩類4項，占6.25%；納差類3項，占4.69%；腹痛身痛類2項，占3.13%；嗜臥類2項，占3.13%；口渴類2項，占3.13%；汗出類3項，占4.69%；小便類3項，占4.69%；大便類2項，占3.13%；其他類7項，占10.94%。雖然寒熱類占比最高，但胸脅苦滿類是柴胡類方條文中均有的癥狀。結果顯示，僅從柴胡類方治療的癥狀分析，其主治以寒熱、胸脅苦滿、嘔噦為主，或可兼心煩、納差、腹痛身痛、嗜臥、口渴、汗出、大小便異常、身黃等為主。

2.2 切診信息是運用柴胡類方的客觀指征

2.2.1 腹診 《傷寒論》中描述了諸多腹證。如心下部位：心下痞、心下濡、心下痞硬、心下支結、心下痛，按之石硬，從心下至少腹硬滿而痛不可近；胸脅部位：胸脅苦滿、胸脅逆滿、胸脅支滿、脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹入陰筋；腹、少腹、臍下等部位：腹滿、腹中急痛、虛勞里急、少腹滿、少腹拘急、少腹腫痞，按之即痛如淋等。其中胸脅苦滿是指左右肋弓附近有重壓感、壓迫感和肋弓下肌緊張和壓痛[5-6]。既可以是患者的自覺，也可以是醫者診察的他覺，是決定少陽病胸脅苦滿型的重要癥候，是運用柴胡類方的重要指征。此癥候在實證表現顯著，虛證表現輕微。如大柴胡湯的“心下急”較小柴胡湯的“胸脅苦滿”病態更為顯著，而柴胡桂枝干姜湯的“胸脅滿微結”則為輕微程度。武德卿等[7]對《傷寒論》條文進行分析、對比，總結其臨床病證關系，通過典型病例加以驗證，結果表明胸脅苦滿是柴胡類方的運用指征。劉旭東等[8]介紹何慶勇運用腹診使用大柴胡湯經驗，認為腹診在中醫診斷疾病中具有重要意義，臨床運用腹診來辨證用經方常收捷效。陳萌等[9]通過辨大柴胡湯與桂枝茯苓丸腹證，使用兩方加減治療腦病取得較好的療效。

2.2.2 脈診 根據《傷寒論》第37條曰：“太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。”第100條曰：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯；不瘥者，小柴胡湯主之。”第148條曰：“傷寒五六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細者，此為陽微結……脈沉，亦在里也……脈雖沉緊……與小柴胡湯。”第231條曰：“病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。”第266條曰：“本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。”小柴胡湯證可以出現弦、浮、沉、細、緊、實、澀等脈象，其脈象不典型，并非傳統認識的脈弦細，且少陽證的提綱證并未提及脈象。

2.3 望診信息是運用柴胡類方的重要參考

《傷寒論》第230條曰：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。”所述少陽之邪傳于陽明，但陽明里實未甚，而少陽證未罷，仍先治少陽，其舌上白苔，乃少陽氣滯津結的標志，是辨證使用小柴胡湯的關鍵。根據《傷寒論》第231條及《金匱要略》第21條所述柴胡劑可以治療一身及目悉黃，歷代文獻研究也證明柴胡通過和解少陽、疏肝祛血結、解表開郁以治療黃疸[10]。柴胡劑的患者臨床常表現為體型中等或偏瘦，面色微暗黃，或青黃色，或青白色，缺乏光澤，皮膚比較干燥，肌肉比較堅緊等[11]。小柴胡湯證中的“嘿嘿”可以是望診所得。“嘿嘿”是一種輕度萎靡、興奮度低、精神體力不足的表現，是氣虛的一種征象，也是小柴胡湯中運用人參的指征，臨床可以“嘿嘿”二字為小柴胡湯證的辨證要點[12]。

3 柴胡藥證的概念與柴胡方證的關系

3.1 柴胡藥證的概念

中藥是組成方劑的基本單元，組方遣藥，是由藥性和藥證決定的，藥證是選用藥物的依據，是對具體中藥功效及適應證的概括和總結[13]。按此證用此藥必定有效, 也可以說是藥物的必效證[14]。藥證的命名古已有之，早在《傷寒論》中就有“柴胡證”“桂枝證”的提法。柴胡藥證即臨床選用柴胡的指征和依據。研究《傷寒論》藥證遵循兩個原則: 一是以《神農本草經》為代表的古代本草著作對藥物功效主治的記載；二是對類方的研究中總結，包括最簡方、加減方、用量在方中最大者的類方研究。

3.2 柴胡藥證與方證的關系

方劑是由一味或者多味藥物組成，所以藥證是方證的基礎[15]。但方證不是藥證的簡單疊加，而是藥證配伍的有機組合。當方劑只有一味藥物(如甘草湯)組成，藥證即是方證。因為單味藥物的方劑很少，故需要通過研究方證來進一步明確藥證。

如前所述，從柴胡類方治療的癥狀分析，其主治以寒熱、胸脅苦滿、嘔噦為主。柴胡類方中柴胡用量最大(半斤)的方劑為小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯，共有的藥物為柴胡、黃芩。若除去黃芩證，則柴胡證自明。黃芩類方中最簡方為黃芩湯，其治“太陽與少陽合病，自下利者”(《傷寒論》172條)。又治“傷寒，脈遲六七日，而反與黃芩湯徹其熱”(《傷寒論》33條)之條文，又黃芩“主諸熱黃疽，腸澼，泄利”(《神農本草經》)，可知黃芩主治下利、熱。故可得出柴胡主治寒熱及胸脅苦滿的結論。而柴胡類方條文中只有胸脅苦滿類共有的癥狀，且臨床上“胸脅苦滿”多為氣機阻滯之癥，需要用疏肝理氣甚則散結的藥物，結合《神農本草經》對柴胡的描述，柴胡具有散積聚邪氣之功，又柯琴曰：“柴胡……以除胸滿心煩”[16]，故可以認為胸脅苦滿較寒熱在柴胡藥證更常見。而其他的癥狀諸如“腹痛”“嘔吐”“心煩”等不用柴胡的方劑很多，當上述癥狀合并“胸脅苦滿”時才是運用柴胡及其類方的指征。

4 柴胡體質的概念與柴胡方證的聯系與區別

4.1 《傷寒論》中的體質辨證

體質是人體在先天稟賦和后天調養基礎上表現出來的功能和形態結構上相對穩定的固有特性[17]。中醫體質學不僅注重調節人體整體機能，更重視個體間的差異性，從而針對患者體質特征尋找發病規律，這種“以人為本”的理念貫穿于診斷、治療、康復、預防的全過程[18]。《傷寒論》雖然沒有明確提出體質的概念，但蘊含了體質辨證的思想，為中醫體質辨證提供了一定的理論基礎。《傷寒論》的體質辨證大體以陰陽為總綱，有生理、病理之區別，同時認為體質影響疾病的發生、發展及預后。“病有發于陽發于陰 ”說明體質與疾病發生的關系，風為陽邪襲人多熱，寒為陰邪傷人多寒[19]。生理上的“平人”即平常所見的人，內里是否有病，外表一時還看不出來的人[20]。病理上的羸人、盛人、虛弱家、亡血家、淋家、濕家、汗家、酒家、喘家等。如“濕家之為病，一身盡疼，發熱，身色如熏黃”，表現了一位素體濕熱偏盛的病人形象。“喘家，作桂枝湯，加厚樸、杏子佳”，指出素有喘病的人，外感風寒引起喘病，治以桂枝加厚樸、杏子湯，效果頗佳。同時體質的強弱影響疾病的預后，如《傷寒論》58條：“凡病，若發汗，若吐，若下、若亡血，亡津液，陰陽自和者必自愈”，提示了使用汗吐下等損傷津液的藥物后若病家具有自我調節和修復的能力(“陰陽自和”)則疾病“必自愈”的體質狀態。

4.2 柴胡體質與柴胡方證的理論比較

現代醫家黃煌教授秉承仲景體質學思想，結合自身經驗體會，提出了“藥人”體質辨證學說，總結“柴胡體質”[6]主要內容，包括外觀特征：體型中等或偏瘦，面色微暗黃，或青黃色，或青白色，缺乏光澤。皮膚比較干燥，肌肉比較堅緊等；好發癥狀：主訴以自覺癥狀為多，如對氣溫變化的反應敏感。胸脅部時有氣塞滿悶感，女性月經周期不調，經前多見胸悶乳脹、煩躁、經來腹痛、經血暗或有血塊等；體質傾向：多氣滯、多血瘀。“柴胡體質”是形成柴胡方證的物質基礎之一，是柴胡證及柴胡類方證出現頻度比較高的體質類型，可以作為使用柴胡類方的參考。但柴胡方證指使用柴胡類方的指征和依據，體質僅是依據之一，具體使用哪一方證還需要綜合其他信息進行判斷，如大柴胡湯證是在小柴胡湯證基礎上出現更為嚴重的里熱積聚，其體質狀態較小柴胡湯偏實，而柴胡桂枝干姜湯則出現了下寒的體質狀態又較小柴胡湯偏虛。且證具有時相性的特征(動態變化)，不是固定不變的，是隨著病情的變化而變化，當證出現了變化，方亦出現變化(即方隨證轉)，所以柴胡體質并非必然使用柴胡類方，柴胡體質亦可見桂枝方證、大黃方證，同樣桂枝體質、大黃體質亦可見柴胡方證。辨柴胡體質是辨柴胡方證的重要依據，兩者既有區別有又聯系。

5 柴胡類方的關鍵病機

《傷寒論》第97條曰：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。”解釋了小柴胡湯證的病因病機，即人體氣血虛弱腠理不固(少陽病的內因)，邪氣(傷寒或中風的外邪)得以乘虛而入，邪氣入于少陽(脅下)，少陽經氣組結，邪正相持，故而出現胸脅苦滿、往來寒熱、嘿嘿不欲飲食等見證。第230條曰“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”是對服小柴胡湯汗解機理的解釋。小柴胡湯和解樞機，宣通上焦氣機，上焦氣機得通，則津液自能輸布全身，胃氣因之亦能調和，脾胃為氣機升降之樞紐，胃氣調和則全身之氣皆和，所以邪氣能隨汗而解。不僅汗出病解，而且由于津液輸布下焦，大小便也隨之通利。因此，小柴胡湯不但和解少陽樞機，而且廣泛適用于各種病證，這也說明了柴胡類方治療癥候群較多的原因。傳統意義認為“證”是從病機層面而言，辨證論治的核心即是辨病機。有學者認為“證”的本質由證候病機決定，方證對應的思維過程中必然涉及病機的思考，病機辨證是“證”的高級狀態[21-22]。應當指出，《傷寒論》并沒有太多關于病機的記載的原文，病機辨證基于經方的“證”的推演，對擴展經方的運用起到了一定的積極作用，將經方的“證”簡單歸結為病機辨證是不恰當的。

6 醫案舉隅

眩暈案：患者，女，60歲，面色偏暗，營養狀況良好，體質壯實，腹部膨隆，2016年12月10日因“頭暈頭痛數年”就診，曾于外院行頭顱CT未見明顯異常，頸椎CT示退行性改變，曾服用敏使朗等治療未見明顯好轉。既往有美尼爾氏綜合征病史。刻下：頭暈，時有頭痛、惡心欲嘔，口干，納可，大便尚可，舌暗苔薄白，脈沉而有力，腹診中上腹硬滿，兩側脅肋部明顯抵抗感(“胸脅苦滿”)。中醫診斷：眩暈。證屬少陽陽明合病夾瘀，方用大柴胡湯合澤瀉湯、清震湯加川芎，處方：柴胡30 g、黃芩12 g、制半夏12 g、炒白芍12 g、枳殼12 g、大棗5枚、生姜3片、制大黃6 g、澤瀉30 g、蒼術12 g、升麻9 g、荷葉15 g、川芎25 g，7劑，日1劑，水煎服，早晚飯后各服一次。二診患者癥狀大減，大便次數偏多，繼續予原方7劑，2日1劑，飯后服用。1年后隨訪患者曾自行服用原方14劑，癥狀較前明顯減輕，目前癥狀穩定，且自述暈車的癥狀也明顯改善。

按 腹診為本案處方之抓手，患者中年，營養狀況良好，體質壯實，脈沉而有力，偏于實證。《金匱要略·腹滿寒疝宿食篇》第12條：“按之心下滿痛者，此為實也，大柴胡湯主之。”患者腹診中上腹硬滿，兩側脅肋部明顯抵抗感。又根據少陽病提綱證及少陽主諸竅病變的理論，本案患者口干、頭暈頭痛視為“咽干、目眩”的延伸，口干為陽明經熱證之輕癥。故辨為少陽陽明病，選用大柴胡湯為主方治療，因方證合拍，取得了較好的療效，而且意外的是患者暈車的癥狀也得到了明顯改善。

7 小結

綜上，可知柴胡類方的四診信息(癥狀群、望診、腹診、脈診)、柴胡藥證、柴胡體質是使用柴胡類方的客觀的依據，而柴胡類方關鍵病機的推演擴展了柴胡類方的臨床運用，具有較強的主觀性。臨床上若出現上述“證”，皆提示使用柴胡劑，“但見一證便是，不必悉具”。研究總結經方的“證”應該結合具體原文及方證，這對提高臨床辨證能力頗有價值，對臨床正確理解及運用經方具有重要的意義。