手法淋巴引流法聯合功能康復鍛煉對乳腺癌術后患肢功能恢復的效果

朱永翠 徐康 程麗萍

[摘要] 目的 探討手法淋巴引流法聯合功能康復鍛煉對乳腺癌術后患肢功能恢復的臨床療效。 方法 選擇2019年3月至2020年9月于景德鎮市第一人民醫院行乳腺癌改良根治術患者60例，按隨機數字表法將研究對象隨機分為對照組和觀察組，每組各30例。對照組術后康復以功能鍛煉為主，觀察組在對照組的基礎上另行手法淋巴引流法，干預周期為3個月，比較干預前后兩組患肢淋巴水腫、疼痛、患肢相關角度、前位爬行高度差、側位爬行高度差等。 結果 觀察組腫脹發生率為10.00%，低于對照組的20.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組干預前疼痛評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），干預后觀察組疼痛評分為（2.05±0.32）分，低于對照組的（3.13±0.14）分，差異有統計學意義（P<0.05）。干預前兩組前屈、外展、內旋、外旋、內收、后伸角度比較，差異無統計學意義（P>0.05），干預后，兩組以上角度均上升，觀察組上升高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組干預前后前位爬行高度差、側位爬行高度差分別為（37.15±3.23）cm、（36.35±3.06）cm，高于對照組的（32.12±2.45）cm、（31.24±2.12）cm，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 手法淋巴引流法聯合功能康復鍛煉更有利于乳腺癌術后改善術后患肢水腫、提高耐力、促進患肢功能恢復、提高乳腺癌術后患者的生活質量。

[關鍵詞] 乳腺癌;手法淋巴引流;康復鍛煉;功能恢復

[中圖分類號] R737.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）30-0029-05

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of manual lymphatic drainage combined with functional rehabilitation exercise on the functional recovery of the affected limbs of patients after breast cancer surgery. Methods A tatol of 60 patients underwent modified radical mastectomy in Jingdezhen No.1 People′s Hospital from March 2019 to September 2020 were selected.They were randomly divided into the control group and the observation group according to the random number table，with 30 cases in each group.The control group received functional exercise，while the observation group was treated with manual lymphatic drainage on the basis of the control group. Both groups were intervened for 3 months. The lymphedema，pain，related angles，difference in anterior crawling height and difference in lateral crawling height of the affected limb were compared between the two groups before and after intervention. Results The incidence of swelling in the observation group was 10.00%，which was lower than that in the control group（20.00%）， with statistically significant difference（P<0.05）.There was no difference in pain score between the two groups before intervention （P>0.05）.After intervention，the pain score of the observation group was（2.05±0.32） points，which was lower than that of the control group （3.13±0.14） points，with statistically significant difference （P<0.05）. Before intervention， the angles of flexion， abduction，internal rotation，external rotation，adduction and extension in the two groups had no statistical significance（P>0.05）. After intervention，the angles of the above indicators of the two groups were increased，and the increase of the observation group was higher than that of the control group，with statistically significant difference（P<0.05）.Before and after intervention，the difference of anterior crawling height and lateral crawling height in the observation group was （37.15±3.23） cm and （36.35±3.06）cm，which were higher than those in the control group [（32.12±2.45）cm and （31.24±2.12）cm]，with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Manual lymphatic drainage combined with functional rehabilitation exercise is more conducive to improving postoperative edema of affected limbs，improving endurance，promoting functional recovery of affected limbs and improving the quality of life of patients after breast cancer surgery.

[Key words] Breast cancer; Manual lymphatic drainage; Rehabilitation exercise; Function recovery

乳腺癌占據女性惡性腫瘤發病率及死亡率首位，其發病率約為24.2%[1]。乳腺癌改良根治術是目前乳腺外科治療乳腺癌最普遍的手術方式，手術中需進行腋窩淋巴結清掃，容易造成腋窩淋巴組織的損傷，影響淋巴液正常回流，從而導致腫脹的發生，造成上肢功能障礙。有數據顯示，乳腺癌術后淋巴水腫的發生率約為30%，而功能障礙的發生率高于50%[2]。水腫的發生會引發一系列并發癥，如疼痛、感染、功能受限、外觀異常等，嚴重影響患者的生活質量。因此，如何預防術后淋巴水腫、提高患者功能是乳腺癌術后康復的重點。本研究以景德鎮市第一人民醫院甲乳外科接受改良根治術的60例乳腺癌患者為研究對象，探討手法淋巴引流法聯合功能康復鍛煉對乳腺癌術后患肢功能恢復的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例病例為2019年3月至2020年9月于景德鎮市第一人民醫院行乳腺癌改良根治術的乳腺癌患者，均為女性。納入標準[3]：①符合乳腺癌臨床診斷標準和乳腺癌改良根治術的適應證;②術后病理證實為乳腺癌;③依從性良好，可配合完成相對應的康復任務;④重視乳腺癌術后患肢的康復，在術后進行規律的康復功能訓練;⑤術前雙上肢對稱無水腫、功能狀態良好;⑥經本院醫學倫理委員會批準，并簽署知情同意書。排除標準[4]：①合并復發性乳腺癌、四肢畸形和心肌梗死等疾病的患者;②既往接受過放化療和手術治療的患者;③合并嚴重精神疾病或已發生遠處轉移的患者;④雙側乳腺癌患者;⑤晚期癌癥;⑥患有其他惡性腫瘤或嚴重疾病;⑦既往患有精神病史及意識障礙。按隨機數表法將研究對象隨機分為對照組和觀察組，每組各30例。對照組年齡31～68歲，平均（48.41±4.73）歲，其中左上肢17例，右上肢13例。文化程度：初中及以下16例，高中/中專8例，大學6例;婚姻狀況：已婚27例，離異3例;病理分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期16例，Ⅲ期6例。觀察組年齡33～70歲，平均（49.03±4.78）歲，其中左上肢16例，右上肢14例;文化程度：初中及以下15例，高中/中專8例，大學7例;婚姻狀況：已婚28例，離異2例;病理分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期17例，Ⅲ期6例，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 術后給予康復操為核心的功能康復訓練。①健康宣教：向患者詳細講解術后水腫發生的原因、預防措施，讓其知道淋巴水腫是術后需長期預防的并發癥，而康復訓練可達到有效的預防效果，提高其意識及重視度，從而增強其依從性，并指導家屬進行監督，讓康復訓練有序、持續推進;②康復訓練：術后第1～2天，主要以手腕運動為主，進行伸指、握拳、曲腕等活動。第3～4天在進行之前運動的基礎上加以前臂上下屈伸，若肌力不足可用健肢手掌托住手腕進行。第5～7天，患肢放于胸前，健肢作為支撐，用患肢側手摸對側肩部、耳部、后腦等，并可進行梳頭、臉部按摩等動作。鍛煉時行動要緩慢，循序漸進。第8～9天進行聳肩運動，同時配合呼吸。活動程度以不產生疼痛為宜，運動量緩慢增加。第9～12天外展及爬墻運動，雙側肢向外做平舉外展運動，不斷重復以松弛皮膚。站立墻前，將患肢手掌放在墻上慢慢往上爬，并記錄每次的高度，爭取高度不斷上升。第12～14天進行患肢前屈、外展、內旋、外旋、內收、后伸等活動。干預周期為3個月。

1.2.2 觀察組? 在對照組的基礎上另行手法淋巴引流法。患者取平臥位。①疏通淋巴通路：指導患者平臥，用靜止圓法對淺表淋巴結進行按摩，力度要適宜。按頸部（耳前后、頸部）-鎖骨-肘窩-腋窩-腹股溝的順序按摩，從健側開始到患側;②引流患肢淋巴：用定圈法、旋轉法、勺形法或泵送法由遠心端向近心端施展，從胸部傷口上向側腋窩或鎖骨下、從胸部傷口下向同側腹股溝、從肘部往肩峰、從上臂內側往外側、背面上臂往背部或同側腹股溝做引流。每次10 min，每日3次;③瘢痕舒緩：待傷口完全愈合后，采用定圈法沿傷口上方輕柔按壓瘢痕、胸部、腋窩等部位，讓瘢痕組織得以舒緩，防止瘢痕攣縮導致淋巴回流受阻。干預周期為3個月。

1.3 觀察指標

①淋巴水腫程度[5]。于干預前后，通過周徑測量法，以虎口、腕、前臂中點、肘部、肘上10 cm為測量的5個周徑點來判斷水腫程度。最顯著水腫處比健側同一處粗2 cm以下為輕度水腫、粗2～6 cm為中度水腫，粗6 cm以上為重度水腫;②疼痛評分。于干預前后采用疼痛數字評分量表（Numerical rating scale，NRS）[6]評估患者疼痛感。疼痛程度由0～10分表達，0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛;③患者功能恢復情況。于干預前后測量患肢前屈、外展、內旋、外旋、內收、后伸角度;④爬墻高度。采用自制手指爬墻測量表測量干預前后患肢爬墻高度，包括前位爬高、側位爬高的高度，計算干預前后高度差。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組內不同時機采用方差分析t檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患肢腫脹發生率比較

觀察組腫脹發生率為10.00%，低于對照組的20.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患肢干預前后疼痛評分比較

干預前兩組患肢疼痛明顯，干預后疼痛評分明顯降低，而觀察組降幅更大，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患肢干預前后相關角度的比較

干預前兩組患肢活動困難，前屈、外展、內旋、外旋、內收、后伸角度小，干預后兩組以上角度均上升，且觀察組上升幅度更明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組干預前后爬行高度差比較

觀察組前位爬高、側位爬高的高度差高于對照組，組間比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

據不完全統計，全球每年約有115萬新發的乳腺癌患者，其中死亡病例約41萬。我國每年乳腺癌發病率以約3%的速度增長，已成為女性惡性腫瘤的“首領”[7]。近年來，隨著醫療技術的發展，乳腺癌生存質量、預后已得到明顯提高，5年生存率已超85%[8]。淋巴水腫是乳腺癌術后常見的并發癥，一般在術后3個月～3年內發生，發病率約為15%～70%[9]。肢體在發生淋巴水腫后，起初是間隙的高蛋白液體聚集成柔軟的凹陷性水腫，隨著病情的進展，其濃度逐漸提高，最后導致組織纖維化。在此情況下，殘留的淋巴管受累于纖維組織，造成淋巴管的瓣膜功能不全，管壁彈性減弱。此時，富含蛋白質液體并未停止其累積的腳步，雙重“壓力”下使得炎癥更嚴重[10]。

乳腺癌患者術后因主動肌及拮抗肌的協調性、穩定性被破壞，相關功能也受影響，最顯著的是肩關節功能受限、肌力下降等。有學者報道指出[11]，乳腺癌術后約有1%～67%的患者會出現功能障礙，約有9%～33%的患者出現肌力下降。另有學者[12]通過研究93例乳腺癌患者術后肌力變化，結果發現有51.6%及38.8%的患者存在外展肌力、屈曲肌力下降的現象。淋巴水腫的發生不僅增加患者的痛苦，也會影響其康復信心。因此，如何預防及改善淋巴水腫是乳腺癌術后康復的重要內容。

目前，對于乳腺癌術后淋巴水腫康復的研究繁多，但關注點多在康復功能鍛煉方面。Invernizzi Marco度[13]等研究結果表明水上運動可提高上肢屈曲、外旋活動，但此活動受氣溫、場地、喜好等因素的限制;另有學者[14]通過跟蹤做廣播體操的乳腺癌術后淋巴水腫的患者，發現術后6個月淋巴水腫改善明顯;另有學者通過研究瑜伽對淋巴水腫患者的影響，結果發現瑜伽可改善患者肩關節外展肌力。諸多研究表明，術后康復訓練是預防及改善淋巴水腫的重要對策，也是必不可少的康復內容。但康復鍛煉的效果影響因素較多，比如患者的依從性、心理、操作規范性等。因此，康復鍛煉的預后因個體因素存在較大的差異。

淋巴系統是機體重要的防衛系統，不僅可將蛋白質分子運回血液，而且還能清除組織液中的紅細胞、細菌及大分子，被稱為機體的“清道夫”[15]。手法淋巴引流通過對特定的淋巴管及淋巴腺體進行按壓，促使淋巴液返回血液，同時還能有效刺激交感神經系統，可有效預防及改善水腫。本研究將手法淋巴引流與康復鍛煉相結合，結果顯示，3個月后觀察組上肢周徑改善快于對照組（P<0.05），證明手法淋巴引流與康復鍛煉聯合能夠增強消腫效果。原因是手法淋巴引流通過外力的推動，能加快淋巴回流，促使水腫更快改善[16]。從表3中可以看出，兩組經過干預后前屈、外展、內旋、外旋、內收、后伸角度均有提高，但觀察組改善更明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。分析原因可能是：①觀察組患者水腫改善更明顯，增加了患者的信心，提高了其鍛煉的依從性和持續性;②醫師在進行手法淋巴引流時不斷強調康復鍛煉的重要性，提高了患者的主動意識;③通過醫師全面、細致的講解，患者了解了手法淋巴引流的特點、作用及與康復鍛煉相結合的優勢，降低了恐懼感，促使患者按時、按量完成鍛煉;④手法淋巴引流喚醒了各區域的淋巴，并在相應的壓力既達到快速回流之效，還對神經元及神經通絡起到一定的刺激作用，進一步提高消腫效果。疼痛是乳腺癌術后常見的癥狀，其原因可能是炎癥刺激血管;也可能是術后長期的不良姿勢導致疼痛;肌細胞氫離子堆積導致肌纖維動作電位傳導速度減慢，致使肌肉疲勞而加劇疼痛也是不可忽視的原因[17-18]。本研究干預后觀察組疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。這得益于手法淋巴引流與康復鍛煉的結合能夠充分調動關節、肌肉、血管的內部動力，再在按摩的外力下，淋巴回流顯著加快，疼痛得以改善[19]。表4結果顯示，干預后觀察組前位爬高、側位爬高的高度要高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。說明爬墻訓練在功能恢復方面具有重要意義，它可指導患者進行全面的、系統的、針對性的康復鍛煉，使得各部位關節得以活動及舒展，加快淋巴回流[20]。

綜上所述，乳腺癌術后淋巴水腫是影響預后的重要原因之一，發生率較高，若不及時控制，將影響患肢功能，降低生活質量。康復鍛煉是術后必不可少的內容，也是改善水腫的重要途徑。而手法淋巴引流能夠改善因疼痛、腫脹等延遲、間斷鍛煉的問題，提高康復效果。但由于本研究收集的病例數較少，而且研究周期比較短，具有一定的局限性。日后可開展多單位、長期的跟蹤研究，挖掘更多的可能性。

[參考文獻]

[1] 王劍橋，劉惠林，王月，等.乳腺癌康復策略分析[J].中國康復，2020，5（8）：441-445.

[2] 瞿亞軍，呂青.我國乳腺癌預防若干問題的思考[J].中國普外基礎與臨床雜志，2020，11（9）：2-7.

[3] 中國抗癌協會乳腺癌專業委員會.中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2019年版）[J].中國癌癥雜志，2019， 21（8）：609-680.

[4] 李玥，黃力平，袁琳，等.乳腺癌術后上肢淋巴水腫力量訓練研究進展[J].中國運動醫學雜志，2017，36（4）：352-358.

[5] 宋靜，陸永芬，錢麗芳，等.應用上肢康復操視頻對乳腺癌改良根治術后患者進行生活質量干預的效果[J].上海預防醫學，2020，32（6）：511-515.

[6] 李曉瑾，李文姬，周春蘭，等.徒手淋巴引流法聯合功能鍛煉對乳腺癌術后患者生活質量的影響[J].廣東醫學，2018，39（2）：316-319.

[7] 谷俊朝.乳腺疾病的最新研究進展[J].國際外科學雜志，2017，8（3）：201-202.

[8] 蔡劍虹，唐海波，湯玲，等.乳腺癌術后患者體力活動水平、血管內皮舒張功能與生存質量的相關關系研究[J].腫瘤預防與治療，2020，5（2）：164-168.

[9] 高偉潔，陳佳麗，李丹丹，等.乳腺癌患者術后上肢淋巴水腫發生的影響因素[J].慢性病學雜志，2020，11（9）：1362-1363.

[10] 徐舒曼，陳莉.乳腺癌相關淋巴水腫的治療進展[J].中華乳腺病雜志（電子版），2017，7（4）：247-251.

[11] 馬小開，黃建康，王萬霞，等.乳腺癌術后上肢淋巴水腫發病的危險因素[J].中華疾病控制雜志，2020，15（7）：856-859.

[12] 杜華，潘發明，丁萍，等.乳腺癌術后患者性功能障礙的研究進展[J].護理學雜志，2019，12（6）：106-110.

[13] Invernizzi Marco，de Sire Alessandro，Lippi Lorenzo，et al.Impact of rehabilitation on breast cancer related fatigue：A pilot study[J].Frontiers in Oncology，2020，5（10）：154-157.

[14] Sotirova Mariya B，McCaughan Eilís M，Ramsey Lucia，et al.Acceptability of online exercise-based interventions after breast cancer surgery：Systematic review and narrative synthesis[J].Journal of Cancer Survivorship，2020，11（9）：20-27.

[15] 蔡珍珍，毛宇星，姜嫚.手法淋巴引流的臨床運用研究進展[J].中國康復理論與實踐，2017，23（12）：1411-1414.

[16] 曾敏華，柴潔.徒手淋巴引流對乳腺癌術后淋巴水腫的治療效果分析[J].中華衛生應急電子雜志，2017，3（2）：125-128.

[17] 李鶴.術后漸進式阻力訓練對乳腺癌患者康復促進的研究[D].大連：大連醫科大學，2016.

[18] 梅敏，徐菊玲，方麗娜.漸進式阻力訓練應用于乳腺癌術后患者中的效果分析[J].浙江創傷外科，2020，15（4）：744-745.

[19] 聶立婷.徒手淋巴引流在乳腺癌術后淋巴水腫中應用效果的Meta分析[J].中國康復，2020，20（5）：256-261.

[20] 王鶴瑋，賈杰.徒手淋巴回流在乳腺癌術后上肢淋巴水腫康復中的應用[J].中國康復醫學雜志，2018，5（2）：244-248.

（收稿日期：2021-04-05）