橈骨遠端骨折治療的研究進展

汪志中 麥彩園 王斌 李新旭

[摘要] 橈骨遠端骨折是常見的骨折之一，多發(fā)于中老年和青少年。多種方法可以用來治療橈骨遠端骨折，有觀點堅持鋼板內固定內固定比夾板、石膏外固定能更早地活動及功能鍛煉;也有觀點認為克氏針、外固定支架固定能將開放手術的風險降低;對于老年人，骨質疏松多見，建議對此人群行閉合手法復位石膏、夾板或支具外固定。常用的固定及材料為石膏夾板或支具外固定、經(jīng)皮穿刺閉合克氏針固定、外固定支架固定、內固定、植入人工腕關節(jié)假體。而內固定種類包括接骨板、骨折特異性固定、背側牽引接骨板、髓內釘?shù)?。切開復位內固定兩種傳統(tǒng)的手術入路分為掌、背側入路。近年來骨替代物、腕關節(jié)鏡輔助、3D打印應用于橈骨遠端骨折。橈骨遠端骨折治療方法多樣，每種治療方法都有其適用特點及優(yōu)缺點，而且治療需據(jù)骨折類型、年齡、活動水平進行個體化定制，本文對其進行綜述。

[關鍵詞] 橈骨遠端骨折;內固定;外固定;進展

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）30-0180-04

[Abstract] Distal radius fractures are one of the common fractures and mostly occur in the middle-aged， the elderly and adolescents. A variety of methods can be used to treat distal radius fractures. There are opinions emphasizing that steel plate internal fixation can achieve earlier movement and functional exercise than splints and plaster external fixation. There are also opinions that Kirschner wires and external fixator can reduce the risk of open surgery to the minimum. For the elderly， osteoporosis is more common， and it is recommended that this population should undergo closed reduction and external fixation with plaster， splint or brace. In terms of commonly used fixation and materials， there is external fixation with plaster， splint or brace， percutaneous puncture closed internal fixation with Kirschner wire， fixation with external fixator， internal fixation， and implantation of artificial wrist joint prosthesis. The types of internal fixation include bone plates， fracture-specific fixation， dorsal traction plates， intramedullary nails， etc. There are two traditional surgical approaches for open reduction and internal fixation， namely volar and dorsal approaches. In recent years， bone substitutes， wrist arthroscopy assistance， and 3D printing have been applied to distal radius fractures. There are various treatment methods for distal radius fractures. Each treatment method has its applicable characteristics， advantages and disadvantages， and the treatment needs to be customized according to the type of fracture， the patient′s age and the level of motion. This paper reviews the treatment methods for distal radius fractures.

[Key words] Distal radius fractures; Internal fixation; External fixation; Progress

橈骨遠端骨折指骨折線距離橈骨遠端關節(jié)面小于3 cm的骨折，是最常見的骨折之一，多發(fā)于中老年和青少年，發(fā)病率約占全部骨折的15%[1]。治療不當會引起腕關節(jié)活動差或疼痛，因此選擇適當?shù)闹委煼椒ǚ浅ｊP鍵[1-2]。橈骨遠端骨折治療方法多樣。近年來鎖定接骨板的應用在一定程度上改變了相關的治療理念，復雜橈骨遠端骨折的治療方案有所改善，接受切開復位內固定手術的患者逐年增加。但是，非手術治療作為一種傳統(tǒng)有效的方法在橈骨遠端骨折的治療中仍占有主要的地位，尤其是對骨質疏松新骨折及青少年骨折。

1 橈骨遠端骨折分型

1.1 AO分型

A型，關節(jié)外骨折，從簡單到粉碎分為A1～A3;B型，部分關節(jié)內骨折，按照矢狀面、背側緣、掌側緣分B1～B3;C型，為關節(jié)內完全骨折，C1為關節(jié)面的簡單骨折，C2為關節(jié)面簡單而干骺端粉碎的骨折，C3為關節(jié)面粉碎的骨折。每子型根據(jù)粉碎程度及矢狀位、冠狀位等位置再分為1～3類[3]。

1.2 根據(jù)損傷機制可分為5種類型（Femandez分類）

Ⅰ型骨折為關節(jié)外干骺端成角骨折：Colles骨折（背側成角）或Smith骨折（掌骨成角）;Ⅱ型骨折為關節(jié)內骨折，包括掌側Barton、背側Barton、莖突骨折;Ⅲ型骨折為壓縮性損傷導致的關節(jié)內骨折及骨質嵌插，包括橈骨Pilon骨折;Ⅳ型骨折為骨折-脫位時韌帶附著點的撕脫骨折;Ⅴ型骨折為高能量損傷，導致多外力及廣泛損傷（混合Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、IV）[4]。

1.3 其他分型

Eponymic分型分為Colles、Smith、Barton、Malon、Chaffer型[5]。

2 橈骨遠端骨折的各種治療方式

2.1 閉合手法復位石膏、夾板或支具外固定

閉合復位指征：骨折短縮≤5 mm，橈骨傾斜角<5°，關節(jié)面的壓縮<2 mm，成角<5°。橈骨遠端骨折大多可以通過手法復位夾板/石膏/夾板外固定治療，尤其是對于關節(jié)外非粉碎性骨折較為合適。對于AO分型中的A、B型橈骨遠端骨折，最首選的治療為手法復位外固定。臂叢麻醉或局部麻醉，術者和助手共同拔伸牽引，用拔伸、旋轉、屈伸、搖擺、擠捏、分骨、折頂、回旋等方式，爭取做到解剖復位或功能復位，之后進行加墊、外固定，將Colles骨折在掌屈、尺偏位固定;Smith骨折則在旋后、腕背伸位固定。3～4周后，視情況改成腕關節(jié)中立位或功能位，繼續(xù)固定至6周。期間需要定期復查及檢查X線片，有過緊過松或軟組織過度腫脹，則需要及時調整或直接進入手術治療。

可塑性腕支具是高分子生物材料樹脂繃帶制作而成，其特點為熱塑冷固，可以制造出與肢體貼服的支具。有研究可塑性腕關節(jié)支具對比小夾板治療臨床療效更好[6]。

有些學者認為手法復位外固定即使復位良好，但是只能提供側方擠壓力，對成角糾正有一定的作用，不過對橈骨的軸向維持沒有效果，容易出現(xiàn)再次軸向短縮、畸形的發(fā)生。有研究證實，對于>65歲以上患者，橈骨遠端骨折手術治療與非手術治療的最終功能結果差異無顯著性。老年人骨質疏松多見，建議對此人群行閉合手法復位石膏、夾板或支具外固定，這也跟患者對上肢功能的要求隨年齡增長而降低有關，所以對老年患者更應該根據(jù)生活狀態(tài)、身體條件和對腕關節(jié)功能的要求來確定具體的治療方式[7]。

2.2 經(jīng)皮穿刺閉合復位內固定

美國矯形外科學會（AAOS）的臨床指南[8]指出，橈骨遠端骨折的手術適應證為手法復位后橈骨短縮>3 mm;關節(jié)面向背側傾斜度>10°;關節(jié)內骨折移位明顯或者臺階>2 mm。

經(jīng)皮穿刺閉合復位內固定對于關節(jié)外骨折，以及閉合復位需要結合局部內固定加強的關節(jié)內骨折有一定作用。本方法具有操作簡單、創(chuàng)傷小、容易取出、影響較小的特點。但是它充分承受的負荷也會較小，可充分維持支撐干骺端粉碎骨折的能力有限。經(jīng)皮克氏針容易導致針道感染甚至膿腫。

目前常用的有Kapandji技術，此技術最適合治療Die-punch骨折。Die-punch骨折亦稱月骨負荷骨折，指橈骨的月骨面發(fā)生的壓縮骨折，常有不與關節(jié)囊相連的游離骨塊。常用于橈骨遠端骨折的復位，利用克氏針經(jīng)骨折線穿過遠端骨折塊，可以類似Hohmann技術對骨折部位完成牽開和旋轉操作。固定則可以通過克氏針雙皮質固定完成。術中克氏針僅起到支撐作用，而不是直接行骨折塊的固定[9]。

2.3 外固定支架外固定

此技術的適應證為AO分型的B、C型骨折，粉碎性骨折伴明顯短縮時，以及開放性骨折選用外固定支架具有明顯的優(yōu)勢[10]。趙惠強等[11]研究認為外固定支架固定橈骨遠端骨折比切開復位內固定創(chuàng)傷小、操作簡便，療效顯著。但外固定支架對成角畸形矯正能力有限，經(jīng)常需要和其他內固定聯(lián)合一起應用。有報道顯示，有限切開、內固定聯(lián)合外固定架治療效果更好。馬明星[12]研究在C型骨折治療時，用外固定支架+微創(chuàng)克氏針固定比鎖定鋼板固定治療的效果好，而且出血少，創(chuàng)傷更輕。外固定支架分為關節(jié)周圍和超關節(jié)兩種，它們各有特點：①關節(jié)周圍型：適合關節(jié)外骨折，遠端骨圓針穿橈骨遠端骨塊，近端骨圓針距橈骨骨折線大約為3 cm;②超關節(jié)型：適合關節(jié)內骨折，遠端骨圓針穿過第二掌骨，近端骨圓針距橈骨骨干骨折線大約為3 cm[13]。

2.4 切開復位內固定

兩種傳統(tǒng)的手術入路分為掌、背側入路。掌側入路也叫Henry入路，從橈骨莖突和近端肱二頭肌的肌腱連線做切口，從橈動脈和橈側腕屈肌間進入到深方，切開旋前方肌，剝、分離，復位骨折，克氏針暫時固定，置入鋼板固定，透視下調整骨塊，置入螺釘，確認穩(wěn)定后，沖洗后關閉。背側入路：沿Lister結節(jié)縱切口，遠處超過腕關節(jié)線，近端延伸3～4 cm，伸肌支持帶部分切斷，牽拉肌瓣，拇長伸肌牽拉向尺側，橈側腕長短伸肌牽拉向橈側，顯露骨折，復位固定。張屹等[14]報道，橈骨遠端骨折背側入路與掌側入路相比，兩者并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義。亦有文獻強調旋前方肌覆蓋于掌側，故對神經(jīng)、肌腱的刺激程度較小，避免了肌腱粘連、磨損及炎癥;也有研究[15]認為，入路的選擇應該根據(jù)骨折的類型而定，掌側受力時，用背側進路，反之則用掌側入路。掌側鋼板能夠為背側成角骨折提供較強的穩(wěn)定性，使用掌側鋼板并發(fā)癥較少，橈骨遠端關節(jié)內、外骨折，骨折端向背側移位、掌側移位，均可以應用掌側鋼板治療。掌側鋼板可分為掌側普通鋼板和掌側鎖定鋼板。由于掌側鋼板對骨質疏松性骨折、嚴重粉碎性骨折塊把持力欠佳、無法提供穩(wěn)定的背側支撐，所以對骨質疏松性骨折、嚴重的粉碎性骨折和部分背側移位的骨折不太適用[16]。背側Barton骨折、die-punch骨折及不能從掌側入路獲得復位的骨折行背側固定復位，其效果更好[17]。新一代背側鋼板可通過使鋼板拋光表面、錐形邊緣來減少肌腱軟組織的磨損[18]。AO的“π”形鋼板、背側低輪廓鋼板和背側雙板等改進型鋼板，減少背側鋼板的并發(fā)癥。對于復雜的掌側、背側都有骨折的類型，視具體情況必要時使用掌背側聯(lián)合入路進行手術。

3 內固定選擇

3.1 接骨板種類

種類非常多：AO接骨板、T型普通鋼板、T-LCP（T型鎖定加壓鋼板）、Pi型鋼板、π鋼板、DVR型鋼板等[19]。鎖定鋼板術中無需更多分離骨膜與軟組織，盡可能有效的保留較多血運。Pi型鋼板為網(wǎng)眼型，可以根據(jù)需要裁剪及塑形[20]。

3.2 Fragment-Specific Fixation（骨折特異性固定）

Fragment-Specific Fixation（骨折特異性固定）是TriMed公司設計的內固定器材，通過分別固定每個骨塊來恢復骨折的中柱部分而治療復雜的骨折，其對尺側、橈側、中間柱設計的帶有克氏針樣固定端的小鋼板，可以微創(chuàng)小切口植入，多塊小鋼板固定骨折，解決了C3型骨折的難題[21]。

3.3 背側牽引接骨板

背側牽引接骨板（通常是作為一種內固定器）用于治療嚴重粉碎的關節(jié)內骨折，它可跨越橈腕關節(jié)使上肢早期持重，骨折愈合時，一般術后3個月取出[22]。

3.4 髓內釘

從橈骨莖突向近端作小切口，從伸肌間隙分離至橈骨，牽引復位，克氏針暫時固定，透視下見復位，從橈骨莖突打入1枚導針至髓腔，與橈骨縱軸成35°，確認導針位置后，擴髓，打入交鎖髓內釘主釘，在瞄準器下，分別打入鎖釘。透視確定復位固定，逐層縫合關閉[23]。髓內釘好處為微創(chuàng)、穩(wěn)定，無需剝離損傷太多。

4 骨或骨替代物在術中的使用

常用的移植的材料有自體骨、異體骨、人工骨和可吸收材料等。自體松質骨是其中最好的骨移植物。近年來骨水泥、陶瓷衍生物和生物活性玻璃等材料不斷出現(xiàn)新產(chǎn)品?？勺⑸淞姿徕}骨水泥為一種可靠的填充材料，可以很好的的治療橈骨遠端骨折，可起到一定的加固作用[24]。

5 人工腕關節(jié)假體

人工假體主要用于腕關節(jié)僵硬和嚴重創(chuàng)傷性關節(jié)炎、老年（嚴重骨質疏松或65歲以上）的不能修復橈骨遠端骨折及類風濕性、化膿性腕關節(jié)炎的治療。腕關節(jié)置換術的優(yōu)勢為可以盡早活動，而且失敗的固定及相關的感染、不愈合等并發(fā)癥罕見。未來仍需確定以充分驗證其可靠性[25]。腕關節(jié)假體使用的歷史已經(jīng)超過40年，但還有假體搖動、脫位等問題，目前使用的第3、4代假體有待于進一步隨訪觀察、改進。

6 腕關節(jié)鏡輔助進行復位和固定

在鏡下可以評估關節(jié)面的錯位或分離，協(xié)助復位;可觀察關節(jié)軟骨的損傷;取出骨碎或異物;能檢查韌帶并進行修復。在關節(jié)鏡輔助下進行復位和固定，在處理橈骨遠端嚴重關節(jié)內骨折中有著明顯的優(yōu)勢[26]。

7 3D打印在橈骨遠端骨折手術中的應用

3D打印應用過程是將CT三維數(shù)據(jù)導入3D打印機中建模，以離散·堆積/黏合成型技術作為原理打印出實體模型，在模型上模擬手術技術方案并選擇貼合適的內固定物，從而指導手術操作過程和治療，進而實現(xiàn)術前模擬化，可以使手術更加個性化、精準化[27]。

8 橈骨遠端骨折引起的并發(fā)癥

常見并發(fā)癥有血管神經(jīng)肌腱損傷或斷裂、合并脫位、尺骨撞擊綜合征、骨筋膜室綜合征、關節(jié)炎、骨折畸形愈合、關節(jié)功能障礙、感染等[28-29]。

畸形愈合：常見原因多為手法或手術復位的不準確或不徹底，掌傾及尺偏角未能得到良好的復位，也沒有保持穩(wěn)固的外固定，使骨折再移位，導致畸形愈合。預防該并發(fā)癥最好的方法是準確復位，最大程度糾正畸形，給予牢靠持久的固定。

功能障礙：主要是長期的夾板或石膏等外固定，腕關節(jié)又未得到足夠的關節(jié)鍛煉，使肌肉、韌帶、關節(jié)囊粘連，從而影響遠期的關節(jié)活動;預防主要需要在醫(yī)生的指導下進行早期適當?shù)墓δ苠憻挕?/p>

腕管綜合征：掌側腕橫韌帶和骨面的狹窄通道中有拇長屈肌腱、正中神經(jīng)、指屈肌腱等，骨折后腫脹明顯，腕管容積減小，壓力增大，如果外固定不當，正中神經(jīng)受壓，可能引起此并發(fā)癥，如若發(fā)生應立即行切開減壓術。

肌腱損傷：如骨折累及背側及Lister結節(jié)，或鋼板固定時放置在背側，容易導致肌腱活動時反復受到磨擦，可以導致肌腱斷裂;預防該并發(fā)癥需要術中準確復位骨折，掌側放置鋼板為首選，如果必須于背側放置時，可考慮部分磨除Lister結節(jié)，從而避免肌腱磨損。

感染：常見于經(jīng)皮克氏針固定及外固定架固定發(fā)生針道感染，切開復位內固定亦有感染概率，嚴重能引起深部感染，這就要手術時嚴格的無菌操作、術后有效的護理。另外，開放骨折若清創(chuàng)不徹底，也容易發(fā)生感染，故開放骨折一定需要清創(chuàng)徹底。

綜上所述，大部分橈骨遠端骨折通過規(guī)范的保守治療可獲得較好的結果，需要手術的患者關鍵點都在精確復位并維持其掌傾角、尺偏角。經(jīng)皮穿針和外固定器固定優(yōu)點為微創(chuàng)、簡單;切開復位內固定術則可良好的恢復骨折對位、對線及功能;骨替代物、小關節(jié)鏡輔助及人工關節(jié)的應用及發(fā)展為治療提供更多的方法。每種治療均有優(yōu)缺點，沒有任何一種單一治療方法能對所有類型的骨折治療。復雜的和一些特殊類型的需認真分析其特點，有針對性的治療，從而獲得良好的療效。

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（收稿日期：2021-06-03）