解剖型髓內釘內固定術操作過程中導致醫源性骨折的危險因素及預防

隋明家?劉長城?李賦勇?袁鋼?魏凱?佟全民

【摘要】 目的 總結股骨干和股骨粗隆間解剖型髓內釘內固定術操作過程中導致醫源性骨折的危險因素及預防。方法 回顧性分析138例患者應用解剖型髓內釘治療股骨干和粗隆間骨折的臨床資料。結果 138例骨折患者平均時間（80±25）min， 平均失血量（310±125）ml， 出院后獲隨訪時間12～22個月， 平均隨訪時間（18.2±3.5）個月；其中128例骨折愈合， 6例骨不連， 4例開放骨折合并有低毒感染。臨床愈合時間14～40周， 平均愈合時間（24.1±5.3）周。優95例， 良33例， 差10例， 優良率為92.8%。結論 解剖型髓內釘技術具有操作簡便， 創傷小， 固定可靠， 療效確切并發癥少的特點， 通過精細操作， 可降低內固定操作過程中導致骨折的發生。

【關鍵詞】 解剖型髓內釘；內固定；導致骨折；股骨干和粗隆間骨折

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.042

目前， 股骨干和股骨粗隆間骨折應用解剖型髓內釘內固定是公認的金標準[1， 2]。股骨干粉碎性骨折閉合復位優于切開復位[3]， 但應用解剖型髓內釘內固定出現骨不連、內固定物斷裂等晚期并發癥與斷端穩定性不夠有關常有報道[4]。但在操作過程中造成醫源性骨折鮮有報道， 作者于2008年1月～2013年6月采用解剖型髓內釘內固定治療股骨干和粗隆間骨折138例患者， 內固定操作過程中導致5例骨折， 及時發現并治療， 效果良好， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院于2008年1月～2013年6月處理股骨干或轉子間骨折患者138例， 男79例， 女59例；年齡23～82歲， 平均年齡（56±10.5）歲。骨折原因：車禍傷77例， 高處墜落傷30例， 低能摔傷31例。其中股骨干骨折75例， 粗隆間骨折63例， 25例為開放性骨折， 14例為陳舊性骨折3例為雙側股骨干骨折， 受傷至入院時間為（24±16） h。股骨干骨折選用解剖型交鎖髓內釘， 粗隆間骨折選用旋轉股骨近端髓內釘（PFNA）內固定。

1. 2 研究方法 對138例股骨干和股骨粗隆間骨折患者（其中股骨干骨折75例， 粗隆間骨折63例）應用天津正天公司生產解剖型髓內釘內固定術， 全部閉合復位。常規應用C型臂X線機。髖部大轉子上方外側切口長5 cm， 在大轉子尖開口， 插入導針， 在導針引導下擴髓， 置入髓內釘。股骨頸導針在股骨頸中軸線稍下方， 注意前傾角和垂直距離， 鉆孔， 擊入螺旋刀片， 遠端選用靜力鎖孔。采用外側有限切口顯露， 在鎖近端鎖釘之前回敲， 使骨折端加壓。

1. 3 評價標準與療效判定標準 末次隨訪時參照劉志雄[5]的療效評定標準評定療效：優：骨折愈合牢固， 骨折處髓腔開通， 肢體短縮<2 cm， 成角<10°， 無旋轉畸形， 膝關節伸屈度>90°；良：骨折處有致密、連續骨痂通過， 骨折線不清楚， 肢體短縮2～4 cm， 成角10～15°， 旋轉畸形<5°， 膝關節伸屈為70～90°；中：骨折處單側骨痂形成， 骨折線仍可見， 肢體短縮>4 cm， 成角>15°， 旋轉畸形>5°， 膝關節伸屈<70°；差：骨不連或假關節形成。優良率=（優+良）/總例數×100%。

2 結果

138例患者平均手術手術時間（80±25）min， 平均失血量（310±125）ml。手術過程中有5例導致骨折， 在置釘過程中例1髓內釘自遠折段前方穿出， 例2自近折段后方穿出， 均重新復位置釘， 例3骨折患者在鎖遠端鎖定時未攻絲， 外側螺絲釘帽陷入骨內， 釘孔擴展導致螺旋形骨折， 給予更換加長PFNA固定系統重新固定。例4老年粗隆間骨折患者術畢時， 發現大粗隆部外側壁骨折， 本例未予處置。例5在置釘過程中導致股骨干近端階段性斷裂粉碎， 給予切開植骨。隨訪結果該5例患者骨折全部達到骨性愈合。本組均獲隨訪12～22個月， 平均隨訪時間（18.2±3.5）個月。128例骨折愈合， 6例骨不連， 4例開放骨折合并有低毒性感染 。臨床愈合時間14～40周， 平均愈合時間（24.1±5.3）周。其中優95例， 良33例， 差10例， 優良率為92.8%。

3 討論

應用帶鎖髓內釘治療股骨干和粗隆間骨折能有效地防止短縮、移位等并發癥， 髓內釘有較好的生物力學優勢， 但是髓內釘需要較多的透視， 并且與骨折粉碎有關[6]， 手術操作過程中容易導致置釘和鎖釘困難， 少見的并發癥有導致醫源性骨折和骨干穿孔， 本組病例出現醫源性骨折5例， 發生率為3.6%。給予相應處理后均達到骨性愈合， 無其他并發癥出現。宮巖虎等[7]報道交鎖髓內釘治療股骨干骨折關節功能恢復優良率91.1%， 一期骨折愈優良率89.6%。本組優良率略高， 考慮和閉合復位， 部分骨折為粗隆間骨折有關。例1和例2這兩例均是陳舊性骨折重新手術患者， 患者有皮質骨骨松質骨化。例3存在骨質疏松癥。例4導致大粗隆外側壁骨折是和進針點靠外有關， 例5節段粉碎和過度錘擊有關。手術操作過程中導致醫源性骨折的危險因素是骨質疏松癥、進針點偏移和過度暴力。

預防：①骨質疏松患者， 容易出現骨干穿孔， 手術操作置釘時始終要保持肢體復位力線， 撞擊引起骨折。②近端擴髓深度要充分， 防止對股骨外側壁擠壓應力發生骨。③只有在髓內釘最后落位時才可使用錘子， 遇到阻力要及時透視防止骨質劈裂或者導絲折斷。④進針點要選擇解剖點， 既大轉子頂點中后1/3交界處。⑤在擴大髓腔時要注意不要將導針的球形尖端回抽越過骨折部位， 以避免骨折移位， 在擴髄時需要C型臂確認在前后位、側位兩個平面導針股骨遠側干骺端的中央以免偏心性擴大骨皮質， 偏心放置導針將造成偏心性擴髄和骨折部位的過度粉碎[8]。⑥要熟悉器械， 術前閱片仔細， 發現隱形骨折線。

綜上所述， 應用解剖型髓內釘內固定治療股骨干和股骨粗隆間骨折在生物力學上較髓外固定方式雖有很大的優勢， 但手術操作過程相對要求較高， 術中可能出現的醫源性骨折等并發癥， 但不影響最終骨折愈合。

參考文獻

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[3] Mereddy P， Kamath A， Ramakrishnan M， et al. The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation （PFNA）： a new design for the treatment of unstable proximal femoral fracture. Injury， 2009， 40（4）：428-432.

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[7] 宮巖虎， 盧廷勝， 付廷友， 等. 交鎖髓內釘治療股骨干骨折（附45例報告）.中國矯形外科雜志， 2005， 13（2）：109-112.

[8] Haidukewych GJ. Intertrochanteric fracture： ten tips to improve results. J Bone Joint Surg （Am）， 2009， 91（3）：712-719.

[收稿日期：2015-11-04]