論少陰“三急下”

都紫微 都廣禮

《傷寒雜病論》開辨證論治之先河，被歷代醫(yī)家譽(yù)為 “醫(yī)門之圭皋，醫(yī)家之圣書”。而其條文言簡意賅，后世醫(yī)家闡釋頗多，難免歧義紛爭，各執(zhí)己見。“少陰三急下”即是爭論之一，《傷寒論》318條指出:“少陰病,四逆，其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”此條意與厥陰病之寒厥、熱厥鑒別之用。319條：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。”意與陽明病之水熱互結(jié)鑒別。而后三條：第320條曰：“少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。”321條曰：“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯。”322條曰：“少陰病，六七曰，腹脹不大便者，急下之，宜承氣湯。”此三條被后世稱為少陰“三急下”，圍繞此“三急下”，后世醫(yī)家爭論頗多，莫衷一是。本論曰“夫陽盛陰虛,汗之則死,下之則愈。陽虛陰盛,汗之則愈,下之則死。”然仲景在《傷寒論》少陰病篇285、286條卻明確指出少陰病禁用汗下之法。何以有少陰病“三急下”之說？此論一直爭議頗多，故本文以此為切入點(diǎn)進(jìn)行論述。

1 少陰三急下原文梳理及各家解讀

由于仲景對少陰三急下證的描述非常簡潔，故歷代諸家對少陰“三急下”的解讀各有不同、歧義紛紛，茲述如下。

1.1 真實假虛說

以陸淵雷為代表，他認(rèn)為 “少陰三急下證實乃陽明病，非少陰病也。”[1]其在《傷寒論今釋》言“少陰篇用大承氣急下者三條，其病皆是陽明，蓋亦熱論家之舊文，故稱少陰( 按素問熱論云，五日少陰受之，少陰脈貫?zāi)I，絡(luò)于肺，系舌本，故口燥舌干而渴) ”。即陸淵雷認(rèn)為少陰“三急下”證的實質(zhì)是陽明腑實急下證，因癥見“口燥咽干”“自利清水”“腹脹”而被誤為認(rèn)為少陰虛火上炎灼津、或少陰陽虛失于攝津、或火不暖土而土壅內(nèi)結(jié)而致。

1.2 少陰傳陽明說

以錢天來為代表，他認(rèn)為 “然但口燥咽干,未必即是急下之證,亦必有胃實之證,其見證雖少陰,而邪氣復(fù)歸陽明,即所謂陽明中土,萬物所歸,無所復(fù)傳,為胃家實之證據(jù),方可急下而用大承氣湯也。”[2]但他認(rèn)為“少陰三急下證”是少陰復(fù)傳陽明,中留臟腑。雖為少陰病,但必有陽明實熱之證,才可用承氣急下之法。陳亦人亦認(rèn)為，以疾病傳變的一般規(guī)律，此轉(zhuǎn)化為疾病向愈，酌用下劑可解，無急下之需[3]。

1.3 本虛致實說

《傷寒論后條辨》言: “六七日來，陰虛已極，恐土燥于中，心腎不交耳，若自利純清水，心下痛，口燥舌干者，是土燥火炎，脾氣不濡，胃氣反厚，水去而谷不去，故宜于急下。”成無己[4]言少陰病可以用大承氣湯急下之法，其認(rèn)為手少陰心為火臟，足少陰腎為水臟，腎內(nèi)蘊(yùn)元陰元陽，邪入少陰,既可寒化,亦可熱化,既有虛證,又有實證。張振芳[5]認(rèn)為：“陽明屬‘土’,故陽明腑實又可稱為‘土燥’,少陰屬‘水’,故陰液耗損又可稱為‘水竭’。因此說‘土燥’和‘水竭’便是陽明三急下證和少陰三急下證矛盾的兩個主要方面。”尤在涇則認(rèn)為本病為土實而水虛，不僅熱氣傷陰，土氣亦傷水，即使自利純青，亦雖下注而邪實不去，“土受水邪，玄黃合色，而色轉(zhuǎn)純青。”[6]

2 《傷寒論》少陰病腑氣不通的證治

腑氣不通證主要是指邪氣內(nèi)結(jié)導(dǎo)致臟腑之氣機(jī)阻滯不通，以腹脹、腹痛、便秘等為臨床表現(xiàn)。少陰病雖以心腎陰陽俱虛為主證，以腎陽虛為主，但亦有腑氣不通之標(biāo)實證候。總體上以陰陽為綱，如少陰邪熱內(nèi)勝，化燥傷津，灼傷腎陰，使少陰水虧，燥熱轉(zhuǎn)盛而為熱結(jié)之證；若陽虛，則＂臟寒生滿病＂，故陽氣虧虛則使陰寒內(nèi)生，寒實結(jié)聚，大便不通，惡寒肢冷即為少陰病寒結(jié)證。誠如柯雪帆[7]所言：“少陰病，經(jīng)過六七天，而見腹脹、不大便，可能先有少陰陰虛或陽虛，腸胃運(yùn)化遲鈍，逐漸結(jié)聚，化為陽明燥實證。”

2.1 從寒化論治

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。”此為素體陽虛內(nèi)寒，復(fù)因感受外寒誘發(fā)，以致外寒與內(nèi)寒相合，形成陽虛寒盛的陰寒之少陰腑氣不通之證。《成方便讀》[8]：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈弦緊，此陰寒成聚，偏著一處，雖有發(fā)熱，亦是陽氣被郁所致。 是以非溫不能散其寒，非下不能去其積，故以附子、細(xì)辛之辛熱善走者搜散之，而后大黃得以行其積也。 ”大黃瀉下通便，與大于其量之附子同用，取大黃瀉下之用而不取其寒涼之性，蕩滌腸中積滯寒結(jié)，轉(zhuǎn)大黃寒下為溫下，細(xì)辛辛溫以溫陽散寒，助附子溫陽同時制大黃之寒，以散寒止痛，溫陽通便。大黃附子湯出自《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。”主治陽氣虛損或陽運(yùn)失調(diào)而致的寒積里實證。《傷寒論》第148條曰：“傷寒五六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出，為陽微；假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯；設(shè)不了了者，得屎而解。”

2.2 從熱化論治

少陰病熱證分為虛熱和實熱。《傷寒論》原文分別從病因病機(jī)、治法方解等方面對陰虛火旺、心腎不交之黃連阿膠湯證；陰虛火旺、水熱互結(jié)之豬苓湯證；陰虛虛熱上擾咽痛之豬膚湯證；少陰客熱咽痛證之甘草湯與桔梗湯證；少陰痰熱陰傷咽痛之苦酒湯證等少陰病熱化證加以論述。邪熱侵于少陰，灼傷陰液，以及腎氣虛弱，氣化無力，導(dǎo)致水濕糟粕壅于內(nèi)。少陰熱化證本身亦可耗損陰液，導(dǎo)致胃腸失于濡潤而化燥化結(jié)，兩者均以津液內(nèi)傷為本。《傷寒論·辨陽明病脈證并治》 : “陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之。”即用于治療津液耗傷，腸道干燥，失于濡養(yǎng)所致的排便困難。蜂蜜性味甘潤，入脾胃經(jīng)，能補(bǔ)氣潤燥，導(dǎo)氣下行，因勢外導(dǎo)。

3 仲景臨證以病為綱，以證為靶，病證結(jié)合之法

3.1 先辨病，后辨證

張仲景采用辨病與辨證相結(jié)合的方式，以病為綱，對疾病特征進(jìn)行高度歸納；以證為目，以明確疾病的核心病機(jī)。“先辨病，后辨證，參癥狀，立治法，遣方藥”是張仲景病、證、癥三位一體的治療思想的基本內(nèi)容。不但《傷寒論》辨治外感病證中以“辨××病脈證并治”為篇名，而且在《金匱要略》辨治內(nèi)傷雜病中還是以“××病脈證并治”，說明仲景以辨病為先，而后憑脈辨證。

3.2 主證定病

《傷寒論》六經(jīng)病均有各自提綱證條文，這里的證是指主要臨床表現(xiàn)，證包含了癥狀和體征，是對臨床表現(xiàn)的具體描述。《傷寒論》中涉及“病”字的條文共 207 條；《金匱要略》(前22 篇)述及中醫(yī)病名達(dá) 60 多種[9]。而縱觀仲景對疾病的命名，以《金匱要略》為例，有以癥狀命名者，如“咳嗽上氣病”；有以體征命名者，如“黃疸病”；有以病因、病機(jī)命名者，如“虛勞病”；有以病位和病機(jī)復(fù)合命名者，如“胸痹”。足可見仲景以主證定病的學(xué)術(shù)思想。

3.3 病證結(jié)合

《傷寒論》各篇均明確以“病脈證并治”或“病脈證治”為篇名，著重突出“病”“證”“脈”“治”。由此可見，仲景在某些疾病的認(rèn)識方面 ,已有相當(dāng)深度,強(qiáng)調(diào)應(yīng)將“辨病”與“辨證”相結(jié)合。癥是疾病的外在表現(xiàn)，證是某一階段病癥的結(jié)合，而病則是證之載體，只有病-癥-證相互結(jié)合的辨證方法才是完整的辨證論治體系。可以這樣說，沒有病就缺乏了綱，就失去了治療的指向，如同屬于濕熱證的濕疹和淋證(不同的病)的遣藥用方的差別顯然明顯不同。

4 小結(jié)

仲景認(rèn)為任何疾病皆有其主癥 ，即提綱征，此為診斷疾病之要旨，但同時也指出某些疾病除主癥外還需要進(jìn)一步鑒別診斷。因此，“少陰三急下”為鑒別診斷之用，而非真正的少陰病，是陽明病陽明腑實證“熱深厥亦深”表現(xiàn)為手足厥冷的真熱假寒證與少陰病四逆證的鑒別診斷，而非以大承氣湯急下之法治療少陰病。