長期留置兒童陰道異物1例并文獻復習

陳海燕 顏小華 蔡文斌 楊旭勇

南昌大學第一附屬醫院高新醫院兒科，江西南昌 330000

陰道異物可以發生在各年齡段女性，多見于3～5歲和9～13歲幼少女[1-3]，臨床上并非罕見，國外研究顯示在因泌尿生殖疾病就診的13歲以下女童中，4%存在陰道異物[4]，國內發生率更高且近年呈增長趨勢[1，5-7]。女童陰道異物最常見的癥狀是陰道出血或陰道分泌物[2-3]，確診為陰道異物女童中約一半（49%）表現陰道出血或陰道分泌物[3]，有陰道分泌物或陰道出血的女童中約1/3（35.1%）是陰道異物所致[5-6]。由于女童自身認知能力未健全、監護人和醫生對該疾病認識不足、婦科檢查受限等原因，臨床上極易造成漏診和誤診[2-3，8]。若異物長期留置或處理不當會造成陰道炎久治不愈、陰道粘連、閉鎖、潰瘍、穿孔、瘺管，甚至不孕、癌變等嚴重后果[9-14]，且長時間經受疾病折磨和反復抗生素使用，給患兒身心造成極大痛苦，嚴重影響其成長發育，同時給家庭帶來不必要的麻煩和經濟負擔。目前關于異物的文獻主要集中在呼吸道及消化道異物，有關嚴重陰道異物損傷的研究僅限于個案報道及有限病例系列研究。現回顧性分析長期留置兒童陰道異物1例，并復習相關文獻報道如下。

1 病例資料

患兒，女，5歲11月，因“反復外陰分泌物2年余，加重伴血性分泌物3月”本院就診。期間反復就診于省內各級醫療機構兒科門急診，反復尿常規檢查提示少量白細胞（具體不詳），一直按“尿路感染、外陰炎”予各類口服或靜脈抗生素治療，用藥期間癥狀好轉，停藥后癥狀反復。患病期間無發熱、腹痛、尿頻尿急尿痛、外陰瘙癢癥狀。患兒性格內向、安靜，父母長期在外，主要由奶奶照顧。經仔細追問患兒及家屬病史，一直否認陰道異物塞入史。查體：一般情況良好，生命體征正常，乳房未發育，腹部查體陰性，外陰幼女型，處女膜無明顯損傷，大陰唇皮膚潮紅，陰道口輕度潮紅，內褲上較多血性分泌物。輔助檢查：陰道分泌物涂片：清潔度Ⅱ度，上皮細胞少許，桿菌少許，雜菌少許，白細胞0～1；尿常規：白細胞鏡檢1+；性激素全套、泌尿系CT、盆腔超聲未見異常；入院婦科會診懷疑陰道異物，全身麻醉下行宮腔鏡檢查，內見陰道壁見息肉樣組織增生，于陰道內取出一支水彩筆帽，術后癥狀緩解，復查尿常規正常，隨訪至2021年3月無不適。

2 討論

2.1 兒童陰道異物的臨床特征

陰道異物多見于幼少女，主要表現為陰道出血或陰道分泌物。陰道異物發生的原因很多，研究表明[1-3]大部分由于幼女好奇心和青春期少女性自慰自行塞入所致，少數為幼女夏季穿開襠褲意外塞入或他人塞入，當無法確定異物發生原因時，須警惕被性侵的可能。陰道異物種類繁多，研究結果顯示[2-3]，玩具、紙巾和家庭用品是兒科中最常見的，其中腐蝕性或尖銳性異物可在短時間內造成嚴重損傷，Alexander等[9]報道1例5歲女童突然出現褐色陰道分泌物、盆腔疼痛2 d，在全身麻醉下陰道內取出一堿性電池，并造成陰道壁嚴重燒傷和部分壞死；Votteler等[15]研究表明，因堿性電池重金屬釋放、電解質腐蝕、機械壓迫、放電產熱等，可短時間內對陰道組織造成灼傷及壞死；2010年美國兒科學會關于電池異物的管理指南，建議快速（2 h內）取出電池異物是必要的，且電池類型（鋰比堿的損傷更大）、電池尺寸（＞20 mm）及患者年齡（＜4歲）與致命風險的增加密切相關[16-17]。尖銳異物可以刺穿陰道壁遷移到胃腸系統、泌尿系統，進入盆腔深部，易致異物取出難度大和多器官損傷[7]。

2.2 陰道異物長期留置相關并發癥

異物長期留置可發生陰道炎久治不愈、陰道粘連、閉鎖、潰瘍、穿孔、瘺管，甚至不孕、癌變等并發癥。直腸陰道瘺和膀胱陰道瘺常發生于異物留置，多年后，這些患兒可出現非典型癥狀，包括頻繁的尿路感染、膀胱結石、直腸分泌物或出血。Mukesh等[13]報道1例12歲女童持續滴尿6個月，體格檢查發現惡臭的尿液從陰道口流出，超聲檢查提示輕度雙腎積水、膀胱結石及可疑陰道異物，進一步CT及MRI證實陰道異物繼發陰道膀胱結石合并膀胱陰道瘺，于全身麻醉下經恥骨上取出陰道異物（指甲油塑料帽）及膀胱結石，通過修復陰道和膀胱壁缺損，患兒痊愈隨訪無異常，后經反復追問患兒及監護人異物塞入病史，患兒承認約1年前自行塞入陰道。Ghassan等[12]報道1例13歲女童反復惡臭褐色陰道分泌物6年，11歲時當地醫院確診為陰道異物（紐扣電池），因異物被陰道后壁完全包裹，初次陰道鏡取異物失敗后患兒失訪，2年后再次陰道鏡檢查提示陰道完全狹窄、異物完全嵌入陰道后壁并形成包塊，最終通過強制擴張狹窄陰道，在直腸指檢引導下，使用牽引縫線暴露并取出異物，術后患兒癥狀緩解且需長期隨訪是否需繼續陰道擴張。極少數情況下，殘留異物引起周圍組織慢性炎癥導致氧化應激和硝化應激從而引起癌變，有文獻報道[18]1例83歲9年留置陰道異物誘發子宮癌肉瘤，兒童尚未見相關報道。近年國外有研究提示陰道異物可誘發中毒性休克綜合征，其中高吸水性衛生棉條最常見，具體發病機制不明，發病率為0.03～0.05/100000，總死亡率為8%，臨床主要表現為發熱、皮疹、脫屑和敗血癥[19-20]。

2.3 兒童陰道異物誤診現狀及本例誤診原因分析

陰道異物極易被漏診誤診，有報道顯示誤診率高達45%[21]，確診時間40%超過1月，部分長達1～2年，最長可達十余年[3，10-14]。文獻報道表明造成對該病誤診漏診的主要原因如下。①患兒及監護人常無法提供準確的病史：3～5歲兒童大部分由于好奇心驅使自行塞入，該年齡段兒童表達及認知能力有限，事后常不能準確回憶及表述，青春期少女因害怕家長責備，不敢告知家長，劉慧麗等[8]回顧性分析116例陰道異物研究顯示，無1例患兒主動告知家長異物塞入病史。②女童處女膜解剖結構特點無法行常規陰道檢查。③臨床醫師對該疾病缺乏經驗：我國小兒婦科專科醫師較少，大部分患兒直接就診于兒科或成人婦科，因缺乏對該疾病的認識及經驗，常經驗性按照外陰炎、尿道炎甚至性早熟治療，劉慧麗等[8]回顧性分析116例陰道異物結果顯示，誤診為外陰炎3例、細菌性陰道炎64例、性早熟16例。④缺乏可靠檢查診斷手段：X線無法顯示非金屬性異物；超聲醫師診斷經驗不足，僅簡單排除子宮附件占位性病變；核磁共振費用高，且幼兒需要鎮靜完成，難以被家長接受。本例患兒及監護人也無法提供準確的病史，院外門診醫師一直僅依據尿常規檢查少量白細胞，按照尿路感染反復抗感染治療，該例患兒異物取出后第2天復查尿常規正常，結合患兒一直無任何尿路刺激征表現，分析可能為外陰部的血及分泌物混入尿液所致，因此提醒臨床醫師務必全面分析病情，不能片面根據某項檢查異常即作出診斷。因此，當懷疑陰道異物時，臨床醫師必須詳細了解病史及全面體格檢查，抗菌治療后仍持續陰道分泌物，須懷疑陰道異物并重新評估病情，對于青春期前陰道出血的患兒，盡管超聲檢查陰性，也須警惕陰道異物可能，及時完善盆腔影像學（平片、CT、MRI）檢查，必要時麻醉下宮腔鏡、腹腔鏡等檢查及多學科聯合診療，避免誤診漏診。

2.4 兒童陰道異物發生的防范措施

近年有研究關注陰道異物與兒童心理健康的關系，發現陰道異物的發生與家庭環境、兒童關愛方式及社交能力有關，且發生陰道異物的兒童可能存在潛在的情緒和行為問題，對其及時進行心理轉診和干預是必要的[1，22-23]。研究顯示部分發生陰道異物的女童有較低的家庭親密度、較少的情緒表達、父母的高壓控制、高水平的社交焦慮、較短的戶外活動和較長的屏幕時間[1]。劉娜等[22]研究顯示4名陰道異物女孩均屬于啟動緩慢型氣質、適應新環境慢、對新事物表現為退縮，而且都是由祖父母撫養長大的，與父母的親密度很低，并建議定期對留守女童進行心理干預、改善父母養育子女的方式方法、限制屏幕時間、增加戶外活動時間。本研究患兒性格內向、安靜，父母長期在外，主要由奶奶照顧，與報道相符。因此，呼吁家庭及學校應加強兒童早期性教育、關注兒童心理健康，進而預防陰道異物的發生。

綜上所述，兒童陰道異物病史多不確切，臨床表現隱匿且缺乏特異性，異物長期留置或處理不當可造成嚴重后果，仔細鑒別相關診斷，全面分析病情變化，或可避免誤診漏診的發生，同時加強兒童早期性教育、關注兒童心理健康，預防其發生。