醫(yī)保支付方式改革對公立醫(yī)院的影響研究

黃頌珊

摘要：醫(yī)保支付方式改革對促進我國醫(yī)療資源配置及保證患者權益具有重要意義。我國醫(yī)療體系改革進入全新的階段，隨著醫(yī)療改革深化改革，醫(yī)保支付方式是改革的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)保支付方式改革使醫(yī)院運行模式及財務管理模式變化，對此，本文分析醫(yī)保支付方式改革情況，分析醫(yī)保支付方式改革對公立醫(yī)院產生的影響。

關鍵詞：醫(yī)保支付方式改革;公立醫(yī)院;經濟管理

醫(yī)療保險制度不斷改革，我國民生建設進入全新階段。醫(yī)療保險制度發(fā)展讓人們享受更好的生活，減輕人們的經濟負擔。在2021年，我國將持續(xù)推動醫(yī)療改革作為重點，將增加居民醫(yī)保及公共衛(wèi)生經費作為重點目標，從而推動基本醫(yī)療制度改革，構建起門診共濟保障制度，從而減輕患者的醫(yī)療負擔。這也表示醫(yī)療保障體系中的醫(yī)保支付改革進入全新的階段，綜合醫(yī)療體系不斷轉型升級，從而不斷完善醫(yī)療改革制度。公立醫(yī)院是我國的重要公共事業(yè)單位，醫(yī)保支付改革對公立醫(yī)院會產生嚴重的影響。

一、醫(yī)保支付方式改革情況

現(xiàn)階段，我國醫(yī)保支付方式朝向信息化及精準化方向改革，自改革手段進行分析，我國已經實施互聯(lián)網+醫(yī)療服務體系，互聯(lián)網+醫(yī)療健康模式處于不斷優(yōu)化階段。伴隨大數(shù)據(jù)及信息技術廣泛應用，為患者提供多樣化的服務同時，為醫(yī)療支付體系改革提出新的挑戰(zhàn)，互聯(lián)網信息技術在應用后，醫(yī)療結算方式更為簡單，信息化技術手段也促進了醫(yī)療數(shù)據(jù)集成，對醫(yī)保支付改革奠定堅實的基礎。自我國的醫(yī)保支付改革模式角度上看，2018年醫(yī)保局建立后，我國醫(yī)保局統(tǒng)籌改善醫(yī)保支付模式，常見的模式是DRG及DIP，其中，DRG是針對疾病診斷分組作為單位，采取同病同操作的方法，為患者診療方案，將醫(yī)療支付的激勵功能發(fā)揮。DIP是世界范圍內常見的根據(jù)病種付費模式。針對各類疾病采取分組分析，有利于將支付導向作用發(fā)揮，這也是我國本地創(chuàng)新疾病分組方法。在醫(yī)療保障服務體系轉變的背景下，醫(yī)療服務行為產生后沒有及時上報數(shù)據(jù)，將很大程度對醫(yī)保核算工作時效性產生影響。醫(yī)保改革使醫(yī)保結算方法自固有的醫(yī)療行為結算調整為以疾病進行分組階段，醫(yī)療結算不能全額補償?shù)那闆r下，對醫(yī)院運營產生直接的影響。

二、醫(yī)保支付方式改革對公立醫(yī)院產生的影響

（一）公立醫(yī)院結算模式轉變

傳統(tǒng)醫(yī)保支付模式下，患者需自行繳納醫(yī)療款，醫(yī)保管理單位將審核后的報銷。常規(guī)醫(yī)保模式流程相對簡單，支付過程中缺乏成本管理意識，導致醫(yī)療單位中的資源浪費，甚至導致醫(yī)療質量降低。醫(yī)保支付模式改革后，DRG及DIP模式應用，根據(jù)病種或者病例情況進行分析，有利于保證醫(yī)院結算工作的時效性。醫(yī)保支付模式轉變過程中，醫(yī)院產生醫(yī)療行為后，沒有及時將數(shù)據(jù)上報，對醫(yī)保核算的效率產生影響，導致醫(yī)保撥付的效率降低，直接影響醫(yī)院的現(xiàn)金流。醫(yī)保支付改革使醫(yī)保結算模式自過往的根據(jù)醫(yī)療行為結算調整為根據(jù)疾病分組模式結算，醫(yī)保結算不能全額補償醫(yī)院的醫(yī)療行為，也會對醫(yī)院日常工作進展產生影響。

（二）醫(yī)療服務產生變化

我國目前實施的醫(yī)保支付模式常見DRG及DIP模式，兩種模式根據(jù)疾病分組，權重計算方法存在差異，兩種模式均對公立醫(yī)院醫(yī)療服務產生影響，有利于提升醫(yī)療服務的總體水平，但兩種支付方式分組權重具有差異，對醫(yī)院服務產生的導向作用不同。相關調查顯示，采取DRG模式后，醫(yī)保支付采取同病同操作的診療方法，醫(yī)院為患者提供簡化的服務方式，避免臨床醫(yī)療資源浪費，減輕參保者的醫(yī)療負擔，也能減輕政府對醫(yī)療上的支出，導向作用也可能導致醫(yī)療服務過度簡化，降低醫(yī)院服務水平。采取DIP模型后，醫(yī)保支付模式轉變?yōu)橐徊∫徊僮鞯脑\療服務模式，通過大數(shù)據(jù)計算的DIP模型使醫(yī)院服務朝向精細化管理發(fā)展，但這種醫(yī)保核算支付模式可能導致醫(yī)院為獲得更高的經濟效益而不斷提升收治患者的標準，對醫(yī)療服務的整體水平產生影響。

（三）財務控制具有不確定性

醫(yī)保支付模式改革并非是對醫(yī)院服務模式進行升級，而是通過醫(yī)療支付模式改革，帶動整個醫(yī)療工作體系創(chuàng)新。自遠期角度進行思考，醫(yī)保支付方式變化對醫(yī)院運行成本會產生直接影響，醫(yī)院的運行成本降低到，成本結構及醫(yī)療服務行為、收入模式均會發(fā)生變化。分析疾病分組及分組權重的醫(yī)保支付模式，可能出現(xiàn)醫(yī)保結算無法全額賠付醫(yī)院工作行為的情況，導致醫(yī)院的現(xiàn)金流減少。基于疾病診斷分組還是利用大數(shù)據(jù)對病種進行分組，均需要采取相關的診療促使，若醫(yī)療行為數(shù)據(jù)無法及時上傳，對醫(yī)療補償核算產生影響，也不利于醫(yī)保支付方式轉型升級。醫(yī)保支付方式使診療行為發(fā)生變化，對醫(yī)院運營成本產生影響，藥材及藥品耗材、各個職能部門所分攤的成本也會發(fā)生變動。醫(yī)保支付改革為醫(yī)院運營方法及策略、風險預判等產生較多的不確定性。

（四）醫(yī)院績效管理方法轉變

公立醫(yī)院服務對象及運行模式具有特殊性，最為典型的是公益性，我國醫(yī)療體系轉型升級情況上看，公立醫(yī)院應當提升醫(yī)療服務水平，關注成本控制工作，保持醫(yī)院在市場中的優(yōu)勢，也要避免在激烈市場中過度重視創(chuàng)收而護士公益性。醫(yī)保支付方式改革，國外積極引進DRG模式，或者創(chuàng)新DIP模式，均應當關注醫(yī)療系統(tǒng)統(tǒng)一及規(guī)范發(fā)展，信息共享及分組規(guī)范有利于促進醫(yī)保體系改革。醫(yī)保支付模式改革使公立醫(yī)院收益模式發(fā)生變化，公立醫(yī)院應當提升管理水平，消除醫(yī)保支付改革的影響，將醫(yī)保支付改革的導向性發(fā)揮。對此，在績效管理過程中，應當根據(jù)醫(yī)保支付方式轉變建立全新的管理模式，根據(jù)各個崗位制定綜合績效管理標準，合理制定獎懲制度。

結束語

醫(yī)療體系綜合改革背景下，醫(yī)保支付改革關注醫(yī)療資源合理配置，從而加快分級診療體系建設，提升醫(yī)院服務能力，降低患者面對的醫(yī)療負擔，這對推進醫(yī)療行業(yè)發(fā)展具有重要意義。醫(yī)院應當關注信息化建設，構建起統(tǒng)一的保證體系，與醫(yī)保支付改革適應，不斷優(yōu)化醫(yī)療分組模型，促進我國醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

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