極低出生體重兒喂養不耐受治療及護理的研究進展

聶琴 張秀娟 黃希 陳瓊 黃丹丹

摘要：本文通過對早產兒喂養不耐受的定義、病因、治療及護理等方面進行綜述，從而對未來的研究方向提出建議，旨在為臨床早產兒喂養不耐受的有效防治提供參考依據。

關鍵詞：喂養不耐受;極低出生體重兒;護理

根據2012年WHO的《早產兒全球報告》[1]，全世界每年有超過1500萬早產兒出生，占所有新生兒的10%，且數量還在持續上升。在早產兒出生后的諸多并發癥中，早產兒喂養不耐受（feeding intolerance， FI）的發生率居高不下[2]，不僅嚴重影響早產兒基礎疾病的恢復，甚至影響其遠期的生長發育。近年來，國內外對于早產兒FI的關注逐漸增多，本文就FI的定義、病因、治療及護理等方面進行綜述，以期為臨床早期識別及有效防治提供參考依據。

1 早產兒喂養不耐受的定義

FI是指在新生兒期因胃腸功能嚴重紊亂而導致喂養計劃中斷的一組臨床癥狀，在新生兒重癥監護室（neonatal intensive care unit， NICU）中是一種常見現象，多見于極低出生體重兒（verylowbirthweight， VLBW）[3]，因FI與新生兒壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis， NEC）的密切關系，常導致早產兒的發病率和死亡率增加。盡管“喂養不耐受”的概念常常出現在國內外各種文獻中，但國際上仍缺乏對FI的統一認識，至今仍無任何權威書籍對“喂養不耐受”的概念進行過明確定義。2000年，我國黃瑛首次在《中華兒科雜志》上提出了早產兒發生FI的診斷標準[4]：①喂奶后頻繁嘔吐≥3次/天;②超過3天奶量不增加或反而減少;③胃內殘留量>上次喂養量的30%;滿足以上任意一項即可診斷為FI。2003年，董梅將FI的診斷標準修訂為[5]：①多次喂奶后均出現嘔吐;②胃殘留量>上次喂養量的30%;③腹脹（腹圍>1.5cm）;④胃內殘留咖啡色樣物;⑤生后14天，奶量<8ml/（kg·次）;⑥住院期間禁食總次數>2次。2005年，Taeusch提出FI表現為[6]：①胃潴留（為上次喂養量的25%～50%）;②腹脹;③血便。2011年，Moore和Wilson將FI定義為[7]：①腸內營養時對食物無法消化;②鼻飼時胃內潴留量>上次喂養量的50%;③腹脹或（和）嘔吐，奶量不增或減少，導致喂養計劃中斷。

由此可以看出，國內外學者普遍認為FI主要表現為：胃潴留、腹脹或/和嘔吐等。但對于潴留量及潴留物的性狀（如半消化奶汁、膽汁樣胃內容物、咖啡色樣胃內容物、血性液體等）卻無明確規定，對于極早產兒，因胃腸功能發育不成熟，胃潴留物可能表現為膽汁樣、血性液或咖啡色樣物（胃黏膜損傷時）;對嘔吐物的量和性質也無具體描述;每次喂奶后是否需要常規測量腹圍也無統一認識。2015年，加拿大版《極低出生體重兒喂養指南》指出[8]：①對于行無創輔助通氣的早產兒，尤其是超低出生體重兒（Extremelylowbirthweight， ELBW），腹脹并不能作為判斷FI的指標;②無需常規測量腹圍，且腹圍不是衡量FI的可靠指標;③在喂養量固定的情況下，無需常規檢查胃殘留量，且允許的潴留量為5ml/kg或上次喂養量的50%;④單純的黃色或綠色胃殘留物是允許的。2016年，以最新循證證據為基礎的營養方案也指出[9]：對于低出生體重兒，應取消常規地評估胃殘留和測量腹圍。

2 FI的發生原因

2.1 胃腸功能發育不成熟

胎兒期30周時小腸才開始出現功能性蠕動，而規律的移行性復合運動要等到33周～34周才出現，而胃-腸肽激素，如胃泌素、胃動素、膽囊收縮素、胰多肽和生長抑素等則要等到足月時才能達到正常水平[10]。因此，對于胎齡<34周的早產兒，由于其胃腸神經和激素受體發育均不成熟，胃腸激素分泌嚴重不足，胃腸道功能弱、胃腸動力差等，極容易發生喂養不耐受。

2.2 ?圍生期疾病因素

研究證明[11]，FI的發生與圍生期的疾病因素相關，如：母親胎盤異常、宮內窘迫、圍生期窒息、宮內感染等。合并窒息和呼吸系統疾病者發生FI的風險更高。胎盤異常、宮內窘迫和圍生期感染為FI發生的獨立危險因素，胎齡和產前糖皮質激素的應用為FI的保護性因素[12]。通過多因素分析得出[13-14]，宮內感染、胃出血、氨茶堿應用、使用呼吸機為FI發生的獨立危險因素，而胎齡大、出生體重大、產前應用糖皮質激素則是早產兒發生FI的保護性因素。

3 喂養不耐受的治療及護理

3.1 ?藥物治療

紅霉素作為一種胃動素受體激動劑，大量研究均證實其在促進腸道喂養方面的顯著療效，但其效應和安全性卻不盡相同[15]。因此，根據目前的研究證據，不推薦常規使用紅霉素治療FI，關于紅霉素的使用劑量范圍及各劑量的治療效果，還需要更多的前瞻性RCT來證實。國內外研究均證實嗎叮啉在縮短胃排空時間和治療FI方面療效顯著，無不良反應[16];但另一項關于西沙比利的早期研究卻指出，服藥期間幽門肌肉的厚度及幽門管的長度會受到藥物的影響，從而使新生兒的胃潴留量增加，因此，不推薦給新生兒使用西沙比利[17]。近年研究表明[18]，西甲硅油可通過物理作用改變消化道中氣泡的表面張力，并使之分解，釋放出可以被腸壁吸收的氣體，通過腸蠕動排出;雙歧三聯活菌則是腸道益生菌，益生菌作為腸道保護性細菌可降低早產兒NEC的發生率和病死率，且不會增加與益生菌菌株相關的感染。因此，對于低出生體重兒，可在喂養早期使用西甲硅油聯合雙歧三聯活菌。

3.2 ?護理

目前，關于FI醫療措施的研究較多，而有效的護理措施的研究則相對較少，護理干預也缺乏統一標準，主要包括以下幾個方面：（1）非營養吸吮，可通過刺激口腔迷走神經來促進激素和消化酶的分泌，同時配合有節律的吸吮和吞咽模式，并與呼吸運動相協調，以促進胃腸道功能發育成熟[19]。（2）早期微量喂養，是利用奶尤其是母乳的生物學特性來刺激胃腸道激素的釋放，從而促進和改善腸道喂養的能力，以求盡快達到全腸道喂養的一種方法[20]。（3）腹部按摩/撫觸，可有效刺激迷走神經，促進腸蠕動，排出胎便，緩解腹脹[21]。（4）俯臥位時肺泡的有效通氣量大于仰臥位;同時，因腸道血流量增加，血氧含量提高，奶后30min采取俯臥位可加速胃排空，殘留量低于仰臥位，從而可改善早產兒的喂養耐受性[22]。（5）初乳口腔免疫療法，初乳因含有更高濃度的sIgA、生長因子、抗菌肽、乳鐵蛋白等生物活性物質而被譽為“液體黃金”[23]。研究證實，使用初乳給極低/超低出生體重兒行口腔護理可提高其免疫力，降低醫院感染、敗血癥及喂養不耐受的發病率，從而縮短鼻飼喂養和達到完全腸道內喂養的時間[24]。

4 小結

綜上所述，國內外學者對于FI的研究大多采用的是回顧性病例研究，且樣本量較小，對FI的定義及診斷尚處于描述性定性水平。未來可從風險預測方法、風險篩查評定量表和基礎實驗室等方面著手研究，也許對臨床實踐具有更好的參考和指導意義。

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第一作者：聶琴（1993-），女，大專，護師，主要從事新生兒護理