一例極早產兒PICC置管致上肢動脈栓塞并發肢端缺血損傷的護理策略

唐小麗 曾艷紅

摘要：總結一例極早產兒PICC置管致上肢動脈栓塞并發肢端缺血損傷的基于循證的護理策略。護理策略包括：正確行低分子肝素鈉皮下注射抗凝、早期酚妥拉明擴血管、喜遼妥抗血栓、抗炎、促進結締組織再生，硝酸甘油局部外敷改善微循環、每班次拍照以視覺化對比追蹤病情變化。住院治療42天后康復順利出院，6個月后電話隨訪恢復情況滿意。

關鍵詞：PICC置管;動脈栓塞;抗凝治療;基于證據的個性化處理;個體化交班

隨著PICC置管廣泛普及應用，置管并發癥也逐漸顯露。 其中PICC相關性血栓被認為是最常見和最嚴重的并發癥之一 ，文獻報道新生兒血栓中，90%為導管相關性血栓 ，新生兒PICC相關性血栓的發生率為9.2%～13.2%[1] 。

我院NICU于2020年8月收治1例PICC置管致上肢動脈栓塞并發肢端缺血損傷的病例，治療效果滿意，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患兒，男，11+天，因“早產后11天，發現左手多個指端黑紫1天”于2020年8月14日無創呼吸機輔助通氣轉入我科。入院查體左手手掌面青紫，左手食指、中指、無名指末端指節發黑，邊界不清，局部皮溫稍涼，左側橈動脈搏動未觸及，左側肱動脈搏動減弱。血化驗：活化部分凝血活酶時間110.1s， CRP<0.5mg/L;血管彩超示：左側肱動脈可疑血栓，左側橈動脈管腔顯示不清，遠端未見血流信號，診斷：左手指端血管栓塞。

2.護理策略

2.1早期正確進行抗凝治療的護理

早期抗凝治療是處理該患兒動脈栓塞的關鍵 Goldsmith、葉繼峰等報道了使用低分子肝素鈉治療早產兒血栓的有效性[2.3]。因此，我們選擇低分子肝素鈉皮下注射，首次劑量1.5mg/kg皮下注射（hypodermic injection），q12h;嚴密監測DIC功能，逐漸調整劑量至2.5mg/kg，使用6周后停用。

2. 2正確低分子肝素鈉皮下注射 由于極早早產兒皮膚薄、皮下脂肪少，容易發生皮下瘀血。因此，我們選擇了注射部位相對寬域的腹部，以肚臍為中心，作一“十”字交叉線，將腹部分為上下左右4個象限，按順時針方向每次進行輪換注射。注射時避開臍周1cm，選取臍部上下3cm、左右6cm的區域進行注射，每個注射部位間隔1cm以上[4]，注射時左手將局部皮膚提起形成約2.5 cm凸起的皺褶，針頭垂直進入，深度0.5 cm左右，注射后留針5 s再將針頭拔出，如有出血，可用干棉簽輕壓注射部位3min，力度以皮膚下陷1cm為宜[5]，避免皮下瘀血。監測凝血功能和注射部位的觀察，均未見不良反應，2周后硬結消退。

2.3指端缺血損傷的處理：

2.3.1指端缺血損傷的早期處理 該患兒入院后立即給予酚妥拉明外敷指端缺血部位，使用一天后無明顯改善。診療小組討論后改為喜遼妥外涂：喜遼妥主要通過維持凝血和纖溶系統的動態平衡阻止淺表微血栓的形成和生長，抑制炎性細胞在血管壁的聚集，使炎性介質的滅活減少，具有較強的抗感染作用，還能促進局部血液循環，刺激受損內皮細胞再生，促進結締組織復原，加快組織愈合[6]。喜遼妥吸收后予溫鹽水溫濕敷半小時，Qid，三天后，指端微循環治療效果欠佳，予停用。

2.3.2基于證據的缺血損傷個性化處理檢索文獻后發現國內外均有報道使用2%硝酸甘油（4mg/kg）局部外用可逆轉或改善早產兒組織缺血損傷 [7]，并有學者認為2%硝酸甘油外涂療效顯著，可單獨用于治療血栓導致的缺血組織損傷[8.9]。因此，入院第4天開始改為2%硝酸甘油外涂。即先用37～40℃的溫鹽水清洗指端損傷處，待干5分鐘，再用無菌棉簽沾取硝酸甘油軟膏4mg/kg均勻外涂到每個受損指端，Qid。由于硝酸甘油對新生兒組織損傷的治療缺乏大樣本的研究，無明確的標準化方案。結合受損指端情況，我科加用了濕敷法，即等待皮膚完全吸收硝酸甘油軟膏后，用35～40℃溫生理鹽水浸潤棉球持續濕敷缺血損傷指端，使用3天后指端缺血狀態明顯改善，住院第14天后停用，血管彩超示左上肢血流通暢，未見血栓。住院19天，左側橈動脈、肱動脈搏動均可觸及，左手食指、中指、無名指指端紅潤，組織功能恢復。住院治療42天出院，6個月后隨訪恢復情況滿意。

2.3.3每班次上傳圖片，視覺化對比追蹤局部變化 照片能直觀、動態地呈現出每班次指端的變化，避免了口頭交班的誤差[10]。護士每班仔細評估患兒指端顏色、皮溫，動脈搏動情況，并對患兒損傷的指端進行清晰的拍照比對，同時上傳至科室護理質控管理小組微信群。質控小組及時對比和追蹤指端損傷的恢復情況，及時調整個體化護理方案，保證了對損傷部位護理的連續性和正確性。

3.小結

PICC穿刺致動脈栓塞的發生率較低，但一旦發生后果往往極其嚴重，極易導致肢體缺血壞死、甚至截肢和死亡[11]，因此，安全行PICC穿刺、規范化PICC尖端定位，穿刺后密切觀察指端顏色、溫度和動脈搏動。一旦發生栓塞及時給予全身抗凝、局部使用硝酸甘油等擴張血管改善局部血液循環、預防或緩解局部組織損傷，圖片化持續追蹤病情變化，有效避免了患兒截肢的風險，改善了預后。

參考文獻：

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[11]邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學（第五版）[M].人民衛生出版社：北京，2019：227