先天性中耳畸形
——聽骨鏈畸形的治療最新進展

陸羽飛 馬秀嵐

中國醫科大學附屬盛京醫院耳鼻咽喉科 遼寧省沈陽市 110004

先天性中耳畸形是先天性傳導性聽力下降的主要病因，雙側發病患兒的語言發育、智力發育及社會生活能力受到影響。因外耳與中耳胚胎發育來源相同，先天性中耳畸形常合并外耳畸形，全球先天性外中耳畸形發病率約為2.06/10000[1]，我國發病率約為1.4/10000[2]，而對于單純中耳畸形發病率，尚無大樣本調查。中耳畸形主要表現為聽骨鏈畸形。

1 發病機制

1.1 胚胎發育

鼓室直接來源于第一咽囊，人胚第5周后，此囊向背外側生長，近心端發育為咽鼓管，遠心端發育為鼓室原基。第一、二咽弓構成鼓室原基周圍的間充質，主要細胞成分為顱神經嵴細胞（Cranial neural crest cell,CNCC），其內包含 Meckel軟骨和Reichert軟骨，錘骨和砧骨主要來源于Meckel軟骨，鐙骨主要來源于Reichert軟骨[3,4]。任何影響第一、二咽弓發育及顱神經嵴細胞遷移的危險因素，均可能導致中耳畸形。中耳畸形的發病機制尚不明確，一般認為20%是由遺傳因素造成的，但大部分是由多因素導致的[5]。

1.2 致病基因

1.3 表觀遺傳學

將先天性畸形患者的DNA與正常人的DNA進行比較時，很難確定一個或多個致病基因，因此表觀遺傳學方面的研究日益受到重視。DNA甲基化是表觀遺傳學研究的主要內容之一，其通常發生在胚胎早期，例如SOX4基因的甲基化可影響顱面部發育[8,9]。非編碼RNA的調控與多種先天性畸形相關。許多在顱骨發育過程中起重要作用的基因受miRNA的調控[10]。

除此之外，母親的生育年齡、孕次、基礎疾病，懷孕期間的藥物、病毒等的接觸史，以及胚胎發育時期的缺血、缺氧都與先天性中耳畸形的發生相關[5]。

2 臨床分型

2.1 聽骨鏈畸形

2.1.1 Teunissen分型

先天性中耳畸形有多種分型方式，尚無統一標準，目前應用較為廣泛的是Teunissen等[11]于1993年提出的分型方式：先天性鐙骨固定；先天性鐙骨固定伴其他聽骨鏈畸形；先天性聽骨鏈畸形，但鐙骨足板活動；先天性圓窗或卵圓窗發育不良或嚴重發育異常。

2.1.2 Jahrsdoerfer評分

Jahrsdoerfer評分[12]是廣為接受的先天性中耳畸形的術前評估方式。根據顳骨CT及耳科檢查，將中耳發育正常定為10分，其中，鐙骨的形態和功能占2分，外耳道、鼓室、面神經、錘砧復合體、砧蹬骨連接、乳突氣房、卵圓窗、圓窗的發育情況各占1分。

①水循環及其伴生過程的模擬技術。包括流域“自然—社會”水循環整體模擬、流域分布式產沙模擬、水文—生態耦合模擬、多源復合水污染模擬以及水循環及伴生過程多源數據同化技術。

2.1.3 Frenzel評分

近年Frenzel等[13]提出了根據卵圓窗形態、圓窗形態、中耳氣化程度、乳突氣化程度、天蓋位置及面神經是否遮擋卵圓窗進行評估的適合助聽裝置植入手術的16分評分標準，現已被逐漸用于臨床。

2.2 其他畸形

除最常見的先天性聽骨鏈畸形外，先天性中耳畸形尚可表現為鼓室各壁、面神經、咽鼓管的畸形，鼓竇、乙狀竇、顱中窩位置的變異和鼓室內肌肉血管的變異等[14,15]。其中面神經畸形較為常見：面神經骨管全部或部分缺裂、面神經骨管狹窄；面神經走行異常，如水平段前移遮擋前庭窗、水平段低位、垂直段前移等；面神經還可以形成異常的分支；鼓索小管也可以出現高位或低位異常[14,16]。

3 診斷

中耳畸形的診斷主要依據病史、聽力學檢查及影像學檢查。中耳畸形的病史較為簡單，多為自幼出現的單側或雙側非進行性聽力下降。合并外耳畸形者或雙側發病者容易發現，單側單純中耳畸形患者通常在接聽電話或使用耳機時偶然發現。

3.1 聽力學

先天性中耳畸形患者可能存在傳導性、感音神經性或混合性聽力損失，其中約80%-90%表現為傳導性聽力損失，聽力曲線為平坦型，各頻率下降約40-60dB[17,18]，近年來，有學者提出先天性中耳畸形患者，由于聽骨鏈固定等原因，存在一定程度的骨導聽力損失，我國華東地區的一項關于79耳外中耳畸形患者骨導聽力損失的研究顯示：先天性外中耳畸形患者在0.5-4kHz下患側骨導聽力普遍較健側低，且有33.3%的患者在2kHz下出現卡哈切跡[19]。

3.2 解剖基礎及影像學

聽骨鏈畸形通常表現為單個聽骨或者兩個聽骨的畸形、融合或缺如，而三個聽骨同時畸形相對罕見[14]。聽骨鏈畸形較為復雜，其中以錘、砧骨畸形最為常見，表現為錘、砧骨融合，錘、砧骨發育不全或錘、砧關節間隙消失[20]。最嚴重的中耳畸形是圓窗或卵圓窗發育不全或閉鎖[11]。

面神經畸形常與外耳畸形或聽骨鏈畸形相關，術前薄層CT可以獲得較好的面神經顯示。常表現為面神經骨管的缺失和面神經前移。Chen KG等[21]對25例（30耳）先天性外耳道閉鎖和27例（30耳）先天性外耳道狹窄患者及10例（20耳）正常人的CT進行分析，發現先天性外耳道狹窄或閉鎖患者較正常人面神經垂直段更接近圓窗龕，且先天性外耳道閉鎖患者較狹窄患者面神經垂直段更接近圓窗龕，同時指出3D容積技術可能為手術的安全實施提供幫助。

顳骨CT能對中、內耳以及顳骨相關解剖結構進行顯示，可用于了解乳突氣化程度、聽骨鏈畸形等情況，為中耳畸形的分級、手術治療及術后評估提供依據。然而因顳骨CT的分辨力有限，其對聽骨鏈結構的顯示仍有一定的局限。有研究表明術前HRCT及聽骨鏈重建技術診斷的聽骨鏈畸形與術中確診聽骨鏈畸形的吻合率為88.9%，3D容積技術及虛擬耳鏡技術能夠為先天性中耳畸形的診斷提供更為準確的依據[22-24]。

4 手術治療

對于存在傳導性聽力損失的中耳畸形患者，需要通過手術重建聽力。中耳畸形手術目前有兩類方法：一類是外耳道和鼓室成形術；另一類是人工聽覺植入技術：包括骨錨式助聽器、振動聲橋及骨橋等[25]。手術時機和術式的選擇，需要根據患者的實際情況進行評估。

傳統觀點認為單側發病者，可在成年后由患者自己決定是否進行手術治療。目前有觀點認為，單側發病對語言發育也存在影響，建議盡早干預。6歲以后顳骨骨化已經基本完成，患急性中耳炎的機會減少，并且可以獲得更好的術后配合，6歲后即可行外耳道和鼓室成形術，合并膽脂瘤的患兒應在發現后及時進行手術治療[26]。然而，嬰兒期到5歲是喚起聽力反應、學習語言及智力發育的重要時期，因此在接受外耳道和鼓室成形術前患兒可佩帶助聽器來暫時獲得聽力。

4.1 鼓室成形術和外耳道成形術

4.1.1 合并外耳道狹窄或閉鎖

合并外耳道狹窄的患者，尤其外耳道直徑小于2mm的患者，容易并發膽脂瘤，應及時行手術治療，手術以切除膽脂瘤、重建外耳道、預防并發癥為原則，根據聽骨鏈畸形情況及面神經發育決定是否進行聽力重建。先天性外耳道狹窄或閉鎖的患者，根據Jahrsdoerfer評分，6分以上可考慮行外耳道成形術和鼓室成形術，術前Jahrsdoerfer評分與術后聽力恢復密切相關，術前評分8分的患者，有80%的可能術后氣導聽閾提高15～25dB，5分及5分以下不建議行外耳道成形術[12]。該手術被認為是耳顯微外科最困難的手術之一。

外耳道閉鎖者行外耳道再造手術較外耳道狹窄者獲得聽力提高的機會更小且術后并發癥更多。Li CL等[27]回顧性分析了125例先天性外中耳畸形患者行外耳道和鼓室成形術的效果，其中75例為先天性外耳道閉鎖患者，術后平均骨氣導差較術前縮小（12.48±12.50）dB，50例為先天性外耳道狹窄患者，術后平均骨氣導差縮小（19.16±13.23）dB。且外耳道閉鎖組患者術后出現外耳道再狹窄、外耳道感染、全聾等并發癥的比例為63.1%，外耳道狹窄組出現并發癥的比例僅為20%。因此合并外耳道閉鎖的先天性中耳畸形患者應慎重選擇外耳道和鼓室成型術。

4.1.2 單純聽骨鏈畸形

單純聽骨鏈畸形的患者可通過鼓室成形術重建聽力，主要包括人工鐙骨植入術、聽骨鏈重建手術和內耳開窗術，當患者存在鐙骨固定時可采用人工鐙骨植入術，鐙骨足板活動時可采用聽骨鏈重建手術，包括部分聽骨贗復物（Partial ossicular replacement prosthesis，PORP）重建術和全聽骨贗復物（Total ossicular replacement prosthesis，TORP）重建術，存在卵圓窗發育不良的患者，可采用內耳開窗術[28]。

劉陽等[29]報道了30例單純先天性中耳畸形患者，其中7例植入piston聽骨重建聽力，4例在鼓岬處開窗，其余均行PORP或TORP重建聽骨鏈，術后平均骨氣導差縮小（23.3±10.7）dB，其中鐙骨足板活動患者，術后平均骨氣導差縮小（24.2±12.8）dB，鐙骨足板固定患者，術后平均骨氣導差縮小（27.0±13.5）dB。涂曉敏等[30]報道了14例使用CO2激光在鐙骨足板上開窗植入帶關節人工聽骨的患者，術后語言頻率骨氣導差較術前縮小36.79dB，術后無惡心、嘔吐及明顯眩暈。

4.2 人工聽覺植入技術

4.2.1 骨錨式助聽器（Bone—anchored hearing aid，Baha）

傳導性聾、混合性聾或單耳全聾，并且無法佩戴氣導助聽器或無法通過氣導助聽器改善聽力的患者可使用骨錨式助聽器。Baha自2010年進入我國，逐漸被應用于臨床。國內專家共識指出植入Baha的具體要求為：骨導閾值≤45dBHL，言語識別率≥60%，雙側外耳道狹窄或閉鎖患者骨導差值應＜10dB，單側者健耳骨導閾值應≤20dBHL，Baha對患者顱骨厚度的要求為至少3mm，正常兒童3歲以后顱骨厚度才能達此要求[25]。

Francisco Rosa等[31]對53例患兒（平均年齡10.66±3.44歲）行單側Baha植入術，主要為先天性外中耳畸形患者，術后語言頻率平均氣導改善31.5±7.2dB，有19%的患者術后出現皮膚并發癥，無其他嚴重并發癥。該結果較國內報道的同類手術氣導改善情況差，考慮可能與該研究中研究對象除先天性外中耳畸形患者外還包括其他疾病患者有關。Baha植入前的患兒，可佩帶軟帶式骨錨助聽器改善聽力，李穎等[32]對23例雙側外中耳畸形患兒佩帶軟帶式骨錨助聽器效果評估，患兒佩帶軟帶式Baha后，聽力閾值在0.25、0.5、1、2和4kHz下平均改善34.13、37.36、36.39、31.52和27.22dB。鄒藝輝等[33]對3名先天性外中耳畸形患者使用軟帶式和骨錨式Baha的自身對照研究顯示，使用骨錨式Baha較軟帶式Baha的患兒聽力進一步改善10.5dB。關于Baha不同植入方式出現并發癥的一項meta分析顯示，傳統穿皮方式出現術后皮膚并發癥比例為30%，新型經皮方式為6.3%，傳統穿皮方式術后出現植入體脫出的比例為5.3%，而該學者所收集研究中新型經皮方式無植入體脫出，傳統穿皮方式需二次手術的比例為6.2%，新型經皮方式為3.0%[34]。

目前認為Baha是一個安全、可靠、高效的聽力植入設備，在聽力獲益上及手術風險上與傳統外耳道或鼓室成形術相比具有一定優勢。

4.2.2 振動聲橋（Vibrant soundbridge，VSB）

振動聲橋也稱人工中耳，國際專家共識認為兒童和成人振動聲橋植入適應癥包括感音神經性、混合性和傳導性聽力損失[25,35]。根據Jahrsdoerfer評分標準，4-9分均可成功植入，根據Frenzel評分標準：13-16分容易植入；9-12分中等難度；5-8分較難植入；0-4分高度困難[13]。關于振動聲橋植入的年齡，歐洲推薦3歲以上，但也有為年齡更小患者植入VSB并取得滿意效果的報道。總體來說，行VSB植入的患者中耳容積需可以容納飄浮金屬傳感器(Floating mass transducer，FMT)[36]。

Marco mandala等[36]為14例先天性外中耳畸形的嬰幼兒患者行VSB植入手術，術后聽力均得到較好的改善，在0.5、1、2和4kHz下術后氣導閾值分別達到了 28±10.4dB、15±8.7dB、11±4.2dB、34±16.3dB，術后無植入體脫出和其他并發癥的發生。Wang DN等[37]報道了4例Jahrsdoerfer評分低于6分的先天性雙側中耳畸形合并外耳道閉鎖患者，行VSB植入術后聽力平均改善25.9dBHL，平均語言識別率在21.8-46.3%。

4.2.3 骨橋（Bone bridge，BB）

骨橋，具有不需要外耳道，對中耳結構要求小，且術后效果較好等優勢。尤其適用于外耳道狹窄或閉鎖、Jahrsdoerfer評分低或鼓室內結構存在嚴重畸形，不適于行鼓室成形術和外耳道成形術或術后效果不佳的患者[38]。江晨艷[39]等對5例先天性小耳畸形伴外耳道閉鎖的患兒在耳廓再造同期行骨橋植入，術后氣導平均改善29.62 dB HL，平均骨氣導差為20.58 dB HL，平均言語識別閾值提高43.46 dB HL。K vogt[40]等通過對23例植入助聽裝置的先天性單側傳導性聾的患兒（其中9例植入骨橋，14例植入振動聲橋）及26例正常兒童的聲音定位能力進行分析，顯示植入骨橋與植入振動聲橋的聲音定位能力相當。

綜上所述，先天性中耳畸形病情復雜，傳統手術難度大，術后并發癥多，但手術成功患者可以獲得較好的實用聽力，并且可以獲得干燥、清潔、接近正常的外耳道。對于嚴重中耳畸形的患者，人工聽覺植入技術顯示出一定的優勢。因先天性中耳畸形患者中耳發育差異大，每種聽力重建方式有各自的優勢和不足，聽力重建方式需根據患者個人的發育情況及意愿進行選擇。