前庭性疾病外科治療進展

黃宇童 潘滔

北京大學第三醫院耳鼻咽喉頭頸外科（北京 100191）

前庭性疾病是臨床上引起眩暈的常見病因，包括梅尼埃病、良性陣發性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）、前庭神經炎等。大部分前庭性疾病患者經藥物、物理治療可獲得緩解，但對于部分癥狀頑固的患者，需要根據病情選擇相應的外科手段進行干預。外科治療根據是否保存內耳功能，主要分為保守性和破壞性。保守性手術需要針對病因去除其致病因素，而破壞性手術則通過消除前庭功能達到效果。經過了多年的發展，部分外科術式的原理及療效已被驗證，但仍有多種術式存在爭議。目前的外科治療已不僅僅局限于緩解眩暈發作，還希望能減少手術創傷、保存甚至恢復聽力。近年人工前庭植入技術的出現，為前庭功能完全喪失的患者創造了恢復功能的可能。下面將逐一闡述部分術式的研究進展。

1 BPPV

BPPV目前被廣泛接受的發病機制是耳石脫落異常刺激前庭感受器，導致雙側前庭傳入信號不平衡，引發體位相關的短暫眩暈。該病具有一定自限性，絕大多數通過復位及康復治療可好轉，僅少數保守治療無效、癥狀反復的患者可選擇手術。

1974年Gacek[1]首次提出用單孔神經切斷術（singular neurectomy，SN）來治療BPPV，通過切斷支配后半規管的單孔神經，消除患側異常刺激信號的輸入，達到控制眩暈發作的效果。但該術式操作難度大，術中暴露及辨認神經困難，部分患者需要打開耳蝸基底轉才能顯露神經，損傷周圍重要結構風險較高。該術式的倡導者Gacek[2]通過外耳道進路行252例SN，完全緩解率為96.8%，僅3.7%的患者出現顯著聽力下降，其中16例患者打開了后壺腹凹槽以暴露神經，這些患者均無聽力下降。其他學者報道的術后效果差異較大，眩暈控制率約為80～100%，聽力下降率為 6%～41%[3,4]，這可能與該術式需要豐富的經驗和技巧有關。近年來由于難度及創傷較小的后半規管阻塞術（posterior semicircular canal plugging，PSCP）的出現，SN已逐漸被取代。

PSCP最早在上世紀90年代初由Parnes等提出，手術方式為經乳突徑路暴露半規管，磨出一個瘺口，向半規管內填塞顳肌筋膜、碎骨片等材料，以骨蠟等封閉瘺口，通過消除半規管功能控制眩暈發作，算是一種破壞性手術。Parnes等[5,6]應用PSCP治療8例伴或不伴聽力下降的頑固BBPV，所有患者眩暈癥狀均消失，5例術前聽力正常的患者出現一過性聽力下降，最終恢復至術前水平。Kisilevsky[7]等報道了32例行PSCP的BPPV患者，術前眩暈癥狀在術后63個月均得到控制，40%的患者出現其它形式的眩暈，術后平均聽閾下降6～7dB。Ahemd等[8]隨訪了53例SCP患者20年，眩暈均得到控制，其中聽力下降發生率為1/6，平衡障礙發生率為1/10。有學者認為部分患者術后聽力下降的原因可能是出現了手術相關的迷路炎、外淋巴漏等[9]。目前證據表明PSCP治療BPPV療效肯定，難度低且并發癥少，是目前BPPV外科治療的首選術式。

2 梅尼埃病

2.1 內淋巴囊外科治療（Endolymphatic sac surgery，ELSS）

ELSS是治療梅尼埃病的保守性手術代表，具有創傷小、聽力保存效果較好的特點，主要適用于經藥物治療后眩暈仍反復發作、患耳有實用聽力的早中期患者。術式主要分為減壓術（decompression of endolymphatic sac）及引流術(endolymphatic sac shunt)。內淋巴囊減壓術是經耳后行乳突輪廓化，定位內淋巴囊后，將其周圍骨質去除以達到減壓目的。內淋巴囊引流術是在減壓術基礎上，切開囊壁，用引流管將內淋巴引流至蛛網膜下腔或乳突腔，可在術腔內放置橡膠引流條。蛛網膜下腔因體位改變時壓力變化大，被部分學者認為無法維持內淋巴囊壓力的穩定，且有腦脊液漏的風險，因而乳突腔引流在臨床中更為常用。

梅尼埃病的主要病理改變為膜迷路積水。既往認為ELSS作用原理是內淋巴自膜迷路生成后，經內淋巴管引流入內淋巴囊，被囊內的吸收上皮吸收，因此通過手術改善內淋巴囊的引流，可以達到減少內淋巴增量，緩解膜迷路積水的目的。然而，Chung等[10]通過15例生前做過ELSS患者的尸體解剖，發現所有患者膜迷路積水依然存在，但其中8例患者的癥狀在術后得到了緩解。張園等[11]通過對13例患者術前及術后MRI的比較，發現所有患者的前庭積水和11例患者的耳蝸積水情況沒有變化，但他們的眩暈均有一定程度的緩解。因此有學者認為ELSS控制眩暈可能并非完全通過緩解膜迷路積水，而是存在其他的機制。鄒靜等[12]認為手術過程中對顳骨的鉆磨誘導了內耳的剪切應激反應，損傷前庭末梢器官的傳入單元并激活部分細胞因子信號通路，從而使雙側前庭感覺靈敏度趨于對稱，不需要引流內淋巴即可達到治療效果。

ELSS的療效曾在很長一段時間內存在爭議。1981年Thomsen等[13]通過隨機對照研究，認為內淋巴囊乳突引流術與常規乳突切開術療效沒有顯著差異，導致了學界長達20年對該術式的質疑。2000年Welling等[14]對Thomsen的研究數據進行了重新分析，認為行內淋巴囊乳突引流的患者術后眩暈、惡心嘔吐、耳鳴等癥狀緩解優于行單純乳突切開的患者，具有統計學意義，重新說明了手術的有效性。Kitahara等[15]對286例患者進行了長達13年的隨訪，分為行內淋巴囊引流加上局部激素注射的手術組及未行手術治療的對照組，發現手術組眩暈控制率為70%，對照組僅為45.5%；手術組聽力保存率為75%，對照組僅為18.2%，說明了難治性梅尼埃病行ELSS長期效果明顯優于保守治療。Sood等[16]通過對43年來相關文獻進行meta分析，認為內淋巴囊減壓及乳突引流術對眩暈的控制在術后1年有效率至少為75%，兩種術式間無明顯差異，是否放置橡膠引流條不會影響眩暈控制率；但只要打開了內淋巴囊，不放置引流條的患者長期聽力穩定或提高的比例反而顯著高于放置引流條的患者（79.8%vs 64.4%）。張道宮等[17]隨訪了240例內淋巴囊乳突引流術后患者，發現總體眩暈控制率為77.9%，聽力保存率為84.2%，術前聽力分期為IV期的患者眩暈控制率顯著低于前三期。以上研究表明ELSS眩暈控制率約為70%，聽力保存效果較好。

2.2 內淋巴導管夾閉術（Endolymphatic duct blockage，EDB）

該術式于2015年由Saliba等[18]提出，他們認為導致梅尼埃病內淋巴穩態失衡的原因是內淋巴囊液體產生過多，而不是吸收不足，因此只要使將淋巴囊與內耳分離，就能實現減少膜迷路積水的效果。基于此理論設計的EDB為在內淋巴囊減壓術的基礎上，暴露內淋巴導管，將其用2個鈦夾夾閉。EDB適應證與內淋巴囊手術相似。

Saliba等[18,19]進行了梅尼埃病患者行EDB或內淋巴囊減壓術的非盲隨機對照研究，其中EDB組35例，減壓術22例。EDB組術后2年眩暈控制率為96.5%，但減壓組僅為34%；EDB組耳鳴及耳悶癥狀緩解均優于減壓組；兩組術后聽力與術前均無顯著差異；EDB組術后生活質量明顯提升。該研究顯示EDB療效非常顯著，優于減壓術，但值得關注的是減壓術組療效明顯低于既往報道，需進一步研究證實。于浩然等[20]報道22例EDB術后2年眩暈控制率為86.4%，聽力無明顯變化。目前研究表明EDB療效滿意，它的出現對梅尼埃病的發病機制及治療原理提出了新的思考，將來可能會是除ELSS外的另一種可選方案。

2.3 三個半規管阻塞術（Triple semicircular canal plugging，TSCP）

自PSCP在BPPV治療中取得良好效果后，有學者發現其亦可用于治療頑固性梅尼埃病。其治療原理尚未完全明確，一種猜測是膜迷路積水改變了內淋巴的壓力及流動，使半規管壺腹嵴異常激活出現眩暈；PSCP通過消除半規管功能、阻斷內淋巴流動，從而去除異常激活效應[21,22]。最早Yin[21]等報道應用三個半規管阻塞術治療3例ELSS失敗的梅尼埃病患者，術后眩暈均得到控制（2例完全，1例基本），無聽力下降。張道宮等[22]對比了不同方式SCP的療效，發現三個半規管阻塞術眩暈控制率為98%，兩個半規管為85.7%，一個半規管為60.0%，三組之間聽力保留率無明顯差異（70.2～80.0%），推薦用TSCP治療梅尼埃病。隨后該團隊又對361例單側梅尼埃病行TSCP的患者進行了2年隨訪，發現眩暈完全控制率為80.3%，基本控制率為17.5%，聽力下降率26.3%[23]。現階段研究已為TSCP治療梅尼埃病的安全性及有效性提供了一定證據，但尚缺乏嚴格隨機對照研究，且作用機制未完全明確，因此仍存在部分爭議，主要適用于晚期、ELSS無效的患者。

2.4 迷路切除術（Labyrinthectomy，LC）及前庭神經切斷術（Vestibular neurectomy，VN）

LC及VN是破壞性手術的代表，適用于所有病因引起的保守治療無效的周圍性眩暈，通過完全消除單側前庭功能達到控制眩暈的效果，療效確切，目前主要適用于晚期梅尼埃病患者。LC以犧牲聽力為代價徹底去除了前庭感受器，術后眩暈控制率高(90.5%以上)[24]。VN通過切斷前庭神經達到控制眩暈的目的，眩暈控制率類似于LC，且保留了耳蝸功能，被認為是保存聽力的手術，但需要開顱，出現顱內并發癥風險較高。破壞性手術主要存在的問題有：1.僅適用于單側病變患者，而部分梅尼埃病患者會進展為雙側，導致雙側前庭功能喪失；2.喪失單側前庭功能后需要經過中樞代償方可恢復平衡功能，部分患者代償不完全或延遲，導致療效不佳[25]；3.VN用于治療梅尼埃病時，由于不能改變病理進程，遠期聽力保存效果不佳[26]。由于化學性迷路切除術（鼓室內應用慶大霉素）的開展，破壞性手術的使用有減少的趨勢；而隨著人工耳蝸植入（cochlear implant，CI）技術的發展，接受破壞性手術的患者可同期或分期行CI去保留甚至提高患側聽力。

3 上半規管裂隙綜合征（Superior semicircular canal dehiscence syndromes，SSCD）

SSCD是一組由于上半規管骨質缺裂引起的耳蝸及前庭功能紊亂癥候群，表現為強聲、中耳或顱內壓增高引發眩暈、震動幻視、眼震、傳導性聾、搏動性耳鳴等癥狀[27]。該病病因尚未明確，可能的發病機制為裂隙在內耳形成了“第三窗”，導致內耳的阻抗、壓力等出現異常[28]。SSCD主要通過癥狀、前庭檢查及影像學進行診斷。對于癥狀嚴重、保守治療無效的患者，需行手術治療。手術方式包括用筋膜、骨、軟骨等貼補（resurfacing），用羥基磷灰石、骨水泥等材料修飾覆蓋（capping），以及用肌肉筋膜、纖維組織、骨蠟等將半規管完全堵塞（plugging），前兩種術式不影響膜迷路通暢性。

Minor等[29]首次對5例SSCD患者行經中顱窩手術治療（3例堵塞，2例貼補），術后所有患者癥狀均消失，兩種術式各有1例出現前庭功能低下。Vlastarakos等[30]納入了64例手術進行meta分析，認為堵塞及覆蓋成功率顯著高于貼補（分別為97%，93%及50%），術后最常見的并發癥為聽力下降及平衡障礙。然而，Gioacchini等[31]進行了一項納入150例手術的meta分析，認為手術治療總體成功率為93.3%，術后聽力下降、面癱、BPPV等并發癥發生率為（6～16%），不同進路及裂隙修復方式在成功率及并發癥發生率方面無統計學差異。目前證據表明對于診斷明確的SSCD，手術修補是有效且安全的方式。

4 外淋巴瘺（Perilymph fistula，PLF）

PLF是一組由于醫源性操作、外傷或不明原因引起的疾病，因圓窗或卵圓窗結構受損，導致外淋巴與中耳異常溝通，出現聲或壓力誘發的眩暈、聽力下降、耳鳴等癥狀。PLF診斷困難，主要依靠病史、癥狀及影像學等方法，有時微小缺損即使經中耳手術探查亦無法發現，近年有學者提出利用外淋巴特異蛋白Cochlin-tomoprotein輔助診斷[32]。對于相關病史明確、懷疑存在PLF，且經保守治療無效的患者，可嘗試采用中耳探查及圓窗、卵圓窗修補術。

Park等[33]報道了10例外傷后出現眩暈及聽力下降的患者，在47天內行中耳探查及兩窗修補術，術中PLF發現率為90%，所有患者術后眩暈均緩解，平均聽閾下降27dB，且10天內手術能獲得更好的聽力效果。Alzahrani等[34]對71例疑似PLF的患者行該術式治療，術后前庭癥狀均顯著緩解，術中發現PLF的患者術后聽力改善更明顯。Prenzler等[35]對82例術前無明確PLF證據的突聾患者行手術探查，發現28%的患者存在PLF；所有患者術后前庭癥狀均有一定程度好轉，但存在PLF的患者聽力也會改善。總體而言，對于有相關病史且術中發現PLF的患者，早期中耳探查及兩窗修補療效確切；但很多情況下PLF診斷不明確，是否行手術治療存在爭議。

5 人工前庭植入（Vestibular Implant，VI）

耳毒性藥物、梅尼埃病、迷路炎等各種原因可引起雙側前庭功能障礙（bilateral vestibular dysfunction，BVD），主要表現為振動幻視、不穩定感，患者跌倒風險高，嚴重影響生活質量[36]。BVD一直缺乏有效的治療手段，直到21世紀初人工前庭概念的產生，為該病的診治開創了新紀元。

人工前庭的設想基于20世紀60年代Cohen和Suzuki兩位學者的研究，他們發現在動物中通過植入電極刺激壺腹神經可引出眼動，即為前庭眼反射（vestibulo-ocular reflex，VOR）[37,38]。2000年Gong和Mefeld提出了采用植入體電刺激恢復前庭功能的設想，并成功在動物實驗中證明單側持續雙相電刺激可以被良好適應，通過調整刺激強度可引出穩定VOR[39,40]。

在動物試驗成功的基礎上，日內瓦大學團隊與Medel公司合作，參照人工耳蝸的設計思路設計出了耳蝸-前庭植入原型：外機的三維陀螺儀將頭部運動信息編碼成電流信號，通過植入于半規管壺腹的刺激電極刺激前庭神經，引發相應的眼動。他們于2014年首次成功在三位患者身上恢復了VOR，表現為開機后可在頭部運動時引出反向眼部運動，運動速度為2Hz時幅度達到高峰；而關閉后則無相應眼部運動出現[41]。患者運動狀態下視覺敏感度明顯提高，振動幻視得到顯著緩解[42]。此后他們又通過調整刺激電流參數，成功恢復了高速運動下的VOR，增益（眼動速度比頭動速度）甚至能達到1[43]。除了前庭眼反射外，前庭脊髓反射也得到了一定程度的恢復，有利于患者控制軀體平衡[44]。其余前庭相關通路功能是否恢復有待進一步探索。

約翰霍普金斯大學團隊致力于設計出獨立于耳蝸設備、可24小時使用的多通道前庭植入裝置[45]；而華盛頓大學團隊則嘗試用不帶頭部位置傳感器的植入設備去平衡雙側前庭輸入信號，緩解梅尼埃病眩暈發作，但結果表明植入體會造成患者聽力及前庭功能損失[46]，沒有被大部分學者認可。

目前結果表明VI能較確切地恢復前庭功能，具有非常光明的前景，有待進一步世界范圍多中心臨床研究將其推向更廣泛的應用。

6 小結

對于保守治療無效的前庭性疾病，外科治療是可選方案之一，其中BPPV和SSCD的效果較確切，梅尼埃病、PLF尚存爭議。VI是一項很有前景的技術，將來可能像CI一般開創全新的治療領域。總體技術上在向微創、保存功能方向發展，多種機制仍有待進一步研究去揭示。