隱性聽力損失聽力學特點及研究進展

王琪妹 王林娥

首都醫科大學附屬北京友誼醫院耳鼻咽喉頭頸外科，北京100050

隱性聽力損失（Hidden Hearing Loss,HHL）這一術語最早由Schacttc和McAlpine等提出。Liberman[1]等對HHL進行了解釋，HHL是由于噪聲暴露、藥物損傷和/或年齡老化等因素導致的耳蝸傳入通路病變，該病變不會影響絕對聽覺敏度，即常頻（250、500、1000、2000、4000 及 8000 Hz）純音聽閾正常，而僅表現為復雜環境中言語識別率下降及對空間的定位能力降低[2]。本文旨在介紹HHL的聽力學特點及其相關研究進展。

1 HHL聽力學檢查

1.1 純音聽閾測試

HHL表現為常頻純音聽閾（Pure Tone Audiograms,PTA）正常。HHL為PTA無法發現的耳蝸損傷；HHL患者PTA正常的原因可能有：①毛細胞部分損傷、但耳蝸輸出無減少；②耳蝸輸出減少，但反應閾值無變化；③耳蝸輸出減少，中樞增益增強。由于噪聲暴露導致的耳蝸損傷最初出現在耳蝸底回[3]，HHL可能表現為進行性高頻聽力下降；PTA主要集中在8kHz以下，對高頻聽力損失的檢測不敏感，常應用擴展高頻（Extended High Frequencies,EHFs）聽閾測試評估患者高頻聽力。人類的聽覺頻率范圍約為20Hz-20kHz，超過8kHz的頻率為EHFs[4]。有臨床研究證實噪聲暴露者可表現為EHFs聽閾升高[5]。在復雜的聽力環境中，有EHFs聽力損失的患者可能會出現言語識別困難[6]，因為EHFs聽力促進了噪聲下的言語識別。Zadeh等[7]對116名PTA正常的受試者行EHFs聽閾測試，發現39名（34%）受試者存在噪聲下的言語識別困難，39名言語識別困難者中有25人（64%）EHFs閾值升高，提示這部分受試者言語識別困難可能由EHFs聽力損失導致；EHFs聽力異常的受試者包含了從18-65歲年齡段的人群，提示EHFs聽力損失在年輕人及老年人均可發生，且EHFs聽力隨著年齡增長出現下降；EHFs聽力損失是可能是早期聽力損失的表現，這類人群可能存在HHL。Zadeh等[7]總結認為年齡、聽力水平和聽覺頻率之間的相關性與出現老年性聾前EHFs聽力上限的下降趨勢一致，推測EHFs可能為聽力損失的早期預測因子，但早期出現EHFs聽力損失的個體，隨年齡增長是否更容易出現嚴重的聽力障礙，仍需要進一步探討。此外，研究發現低頻言語輻射范圍為全方位，頻率越高輻射范圍越具有方向性（朝向說話者的前方），EHFs最具方向性[4]，提示EFHs聽力在聲音定位方面可能也有作用。

1.2 耳蝸電圖

耳蝸電圖（Electrocochleography,ECochG）包括三個主要成分：耳蝸微音電位、總和電位（Summating Potential,SP）、聽神經復合動作電位（Compound Action Potential,CAP或AP）。Kaf等[8]采用連續環路平均解卷積技術解析高頻率Click聲刺激下正常成人的ECochG測試結果，發現隨著刺激頻率增加，SP的幅值及潛伏期較穩定，CAP幅值隨刺激頻率增加逐漸減低、CAP潛伏期隨刺激頻率增加逐漸延長，上述現象證實內毛細胞（Inner Hair Cell,IHC）突觸存在適應現象，SP/AP比值可較好反映突觸功能的變化。Kara等[9]發現PTA正常的耳鳴患者ECochG的SP/AP比值較正常對照組明顯增加，這類患者可能存在HHL（突觸病變所致）。以上均表明SP/AP比值對耳蝸突觸病變的診斷有價值。噪聲暴露可導致聽力閾值可逆性下降[10]，聽力恢復后傳入神經纖維與IHC連接的突觸仍存在不可逆性損傷，CAP和SP閾值出現改變的頻率，在聽力恢復后表現為閾值以上振幅降低[11]。CAP在檢測初級聽神經功能方面具有重要作用，HHL出現的CAP幅值降低可能與初級聽神經纖維（Auditory Nerve Fibers,ANFs）損傷有關。CAP相當于聽性腦干反應（Auditory Brainstem Response,ABR）中的I波，但CAP較ABR I波分化更好，且同時記錄到的SP還可反映部分IHC的功能，CAP在記錄初級聽神經功能方面較ABR的I波更有優勢。對于SP/AP比值中SP、CAP幅值變化目前尚存在爭議。已有大量動物實驗及臨床研究證實了SP/AP比值在突觸病變相關的HHL診斷中的價值，但SP的產生及SP、CAP幅值變化在SP/AP比值中的作用仍需進一步探討。

1.3 言語測聽

言語測聽相較于PTA，更符合人類實際聽覺活動，能更好評價人類聽覺功能。目前已知的導致HHL病因，如噪聲暴露、衰老、化學物質暴露以及部分遺傳相關性HHL患者均出現不同程度的噪聲下言語識別困難，提示噪聲環境下的言語測聽對識別HHL具有重要作用，應作為HHL診斷不可或缺的內容。Liberman等[3]的研究表明，疑似耳蝸突觸病變受試者在噪聲下的言語識別率明顯比正常組低。武凱麗等[5]發現噪聲致HHL患者表現為噪聲下言語識別能力下降，且與純音聽閾不成比例。HHL患者噪聲下言語識別率下降可能與耳蝸帶狀突觸損傷后編碼缺陷有關[12]。ANFs中的低自發放電率（Low Spontaneous Rates,低SR）纖維有高反應閾值，編碼高頻信號，研究證實噪聲更易損傷低SR纖維；低SR纖維在噪聲背景下的時間處理和信號編碼中發揮重要作用，噪聲損傷后可能會出現噪聲中的時間處理和聽力的困難[12]。我國言語測聽測試材料多為漢語普通話，測試過程及結果會受方言影響，需進一步完善。

1.4 畸變產物耳聲發射

畸變產物耳聲發射（Distortion Product Otoacoustic Emissions,DPOAE）可客觀反映耳蝸外毛細胞（Outer Hair Cell,OHC）功能。動物實驗發現一定噪聲暴露會導致OHC可逆性損傷，出現聽閾的暫時性閾移（Temporary Threshold Shifts,TTS）；OHC修復后，閾值可恢復至正常范圍；噪聲暴露導致的DPOAE閾值變化與噪聲暴露后OHC的損傷和修復一致[10]。Christi等[13]總結發現DPOAE振幅在TTS期間暫時降低，振幅會隨閾值恢復，恢復速率與閾值恢復速率大致相同。Liberman等[3]發現噪聲暴露高風險組與噪聲暴露低風險組DPOAE幅值無明顯差異；這可能與DPOAE主要反映OHC功能有關，提示DPOAE主要對噪聲暴露后TTS期間的HHL的診斷有價值。有學者對106例聽力正常或接近正常的耳鳴患者研究時[14]，采用精細頻率分辨測聽法，即精細純音測聽（Precision PTA,P-PTA）；發現49%（52例）有明顯的“切口性聽力損失”，大部分“切口”與耳鳴頻率一致；106例患者中有58例接受了DPOAE檢測，其中31例出現切口性聽力損失，有18例DPAOE振幅在對應聽力損失頻率上降低，提示這部分耳鳴患者可能是由OHC功能障礙所致；有13例患者DPOAE及P-PTA均正常，這部分患者是否有耳蝸損傷尚不清楚，也可能是IHC或突觸功能障礙所致。陳向紅等[15]對不同病程聽力正常的耳鳴患者DPOAE結果分析發現，耳鳴的病程的越長，在2kHz～8kHz的DPOAE的幅值越低，提示聽力正常耳鳴患者的耳鳴可能與耳蝸OHC損傷有關。在聽力損失的早期，尤其是PTA正常時，DPOAE敏感性優于PTA，能發現早期內耳損傷[15]。

1.5 聽性腦干反應

聽性腦干反應（Auditory Brainstem Response,ABR）是目前檢測HHL的常用方式之一。ABR可客觀檢測從ANFs到腦干水平聽覺傳導通路的異常，在臨床應用廣泛。大量研究發現噪聲暴露后PTA正常者ABR表現為I波幅值降低、I波潛伏期延長[16]。動物實驗發現噪聲暴露后的小鼠在閾值恢復正常后，ABR表現為I波幅值下降[10]，組織學檢查發現IHC帶狀突觸及與之連接的低SR纖維仍有不可逆性減少，提示ABR I波幅值是客觀反映初級ANFs功能的可靠指標。還有研究認為噪聲下ABR V波潛伏期變化是耳蝸突觸病變的標志，可能是檢測HHL的一個有效方法[17]。Mehraci等[17]采用寬帶噪聲掩蔽器行掩蔽ABR測試，發現當背景噪聲水平的增加，V波潛伏期延長，ABR V波的潛伏期與I波的波幅增長有關，I波波幅增長越陡V波的潛伏期偏移越大，V波潛伏期的變化可能與ANFs的反應變化有關；而I波波幅增長與V波波幅增長之間無相關性，可能是由于耳蝸損傷后中樞聽覺通路存在增益代償，得以維持V波振幅。Mehraci等[17]為驗證上述現象，進一步研究小鼠的Ⅳ波（與人類V波相似），發現小鼠ABR波IV潛伏期同人類數據一樣，隨噪聲水平增加而增加。研究認為PTA正常者V波潛伏期隨噪聲水平的變化，反映了不同程度的ANFs損失[17]。耳蝸功能障礙如何影響ABR波V潛伏期目前尚不可知，因此進一步研究時，掩蔽ABR測量應與耳蝸功能的測量相結合。還有研究發現噪聲暴露后聽力正常的年輕人ABR各波變化不明顯[18]，ABR I波幅值下降的程度隨年齡增加可能會明顯加大[19]。由于人的ABR I波幅值往往較小且個體差異較大，需進一步研究。

1.6 言語誘發聽性腦干反應與頻率跟隨反應

言語誘發聽性腦干反應（Speech-evokedauditory Brainstem Response,s-ABR）由兩部分組成：①瞬態反應；②頻率跟隨反應（Frequency Following Response,FFR）；s-ABR主要成分是一個正相波峰（波V）和緊隨其后的負向波谷（波A）及其后波C、D、E、F共7個主波構成。通過判斷s-ABR的各波形潛伏期、幅值來評估聽覺系統編碼言語信號狀況以及大腦對言語聲的理解能力[20]。s-ABR為客觀的檢測中樞聽覺功能的方法，不受患者言語背景及患者主觀反應的影響，可以作為噪聲下言語識別等技術的補充，在HHL檢測中具有較好的應用價值。武灑灑等[20]對噪聲暴露后PTA正常者行s-ABR測試發現，正常組女性s-ABR波V和波A潛伏期短于正常組男性，正常組男性波A、波D和波O潛伏期均較有噪聲暴露組短，上述結果表明女性對言語刺激反應更快，噪聲暴露組對言語刺激的反應遲于正常青年人。

FFR是sABR的主要成分之一。言語誘發的FFR可用來研究言語識別障礙的機制，也能為中樞聽覺處理障礙臨床診斷提供依據。Plack等發現噪聲暴露后PTA正常者的FFR振幅降低。FFR也可作為檢測聽覺時域編碼能力的普遍方法，可以用來預測聽閾正常而存在耳蝸突觸病變的患者的聽覺行為[21]。但中樞的可塑性會對FFR振幅產生影響；有研究發現老年人的FFR較年輕人下降[22]，Plack等[21]認為這種年齡導致的FFR缺失可能是外周因素和中樞因素共同作用的結果。言語誘發FFR在HHL診斷方面具有應用前景，目前臨床相關研究較少，HHL患者FFR特點以及中樞與外周因素對FFR的作用需進一步探討。

1.7 包絡跟隨反應

包絡跟隨反應（Envelope Following Responses,EFR）是對檢測調幅（Amplitude-modulated,AM）刺激的包絡的持續神經響應。HHL患者常伴有噪聲下言語識別困難，已有較多研究分析其出現的原因，可能與初級ANFs損傷有關[12]；隨研究進展，較多學者提出言語識別困難可能與閾上編碼能力障礙有關，閾上編碼缺陷影響皮層下區域編碼聲音的時間結構的保真度，出現言語識別困難。但EFR與ABR相似，不是單一反映突觸病變的指標[23]。為此，Bharadwaj等[23]設計了差異度量的EFR檢測方法，即EFR振幅與刺激調制深度相關函數的斜率，以提高EFR檢測對突觸病變的敏感性、量化閾上編碼的保真度；Bharadwaj等[23]以此方法研究發現，EFR斜率測量與閾上時間敏感性密切相關，符合低SR纖維病變假設，但尚無法確定中樞可塑性對EFR的影響。Guest等[24]采用EFR差異度量方法，發現PTA正常但耳鳴的年輕人EFR檢測未見明顯變化，Guest等認為可能是此類患者不存在突觸病變或突觸病變不明顯，也有可能是EFR的檢測方式對病變不敏感。目前已有動物模型證明EFR幅值有助于診斷突觸病變。Paul BT等[25]發現在噪聲背景下有耳鳴者較無耳鳴者AM檢測閾值更高。Guest等[26]對31名年輕女性的EFR幅值及EFR隨刺激調制深度的研究認為，EFR振幅在診斷方面更可靠，可反映突觸病變。目前對EFR差異度量的應用仍存在質疑，Guest等[26]認為EFR差異度量僅在具有較大變化的個體（如老年人或較大噪聲暴露的人）有價值。EFR對HHL的檢測有價值，但仍需大量研究探索。

1.8 中耳肌肉反射

中耳肌肉反射（Middle Ear Muscle Reflex,MEMR）可用于檢測耳蝸突觸病變[27]。由于對側聲音可通過內側橄欖耳蝸反射（Medial Olivocochlear Reflex,MOCR）影響同側聽覺功能，MOCR會降低聽神經反應；Valero等[27]選用特殊突變小鼠研究，這種小鼠缺乏特異性膽堿能受體α9，使MOCR通路外周效應失活，減少MOCR對MEMR的干擾；Valero等[27]發現這種變異小鼠的突觸損傷與MEMR的閾值高度相關。研究認為人類MEMR閾值可反映突觸病變[26]，但過去對成人的研究顯示MEMR閾值可靠性差，Guest等[26]認為可能與測量技術有關，遂采用純音誘發MEMR，發現突觸損傷與MEMR閾值高度相關。上述研究提示MEMR閾值對檢測突觸病變敏感，在HHL診斷方面具有較好應用價值，但在檢測參數選擇上需進一步探討及驗證。此外，MEMR還有減少低頻噪聲對高頻信號的掩蔽的作用，即減少掩蔽的向上擴展，這個特點或許可以解釋一側MEMR功能喪失的患者，出現該側高級語言及噪聲中的言語識別困難的現象；在進一步的MEMR研究中可深入探討[27]。

1.9 空間定位

聽覺神經元具有對聲音的精細時間特征進行編碼的能力，在噪聲中的聽覺定位具有重要地位。HHL患者常伴有空間定位能力的下降。低SR纖維在噪聲背景下的時間處理和信號編碼中有重要作用，與噪聲損傷相關的耳蝸編碼缺陷可能會導致噪聲中的時間處理障礙，導致空間定位能力下降[13]。人的聲源定位的主要信號包括耳間時間差（Inteaural Time Difference,ITD）和耳間強度差。Bharadwaj等[24]認為ITD的測量結果無法用突觸病變解釋。目前HHL患者空間定位的研究較少，關于刺激聲間隔覺察、雙耳相位差識別測試等時域處理能力有待進一步研究。

2 小結

HHL逐漸引起人們的重視，HHL的診斷及治療目前尚無明確標準，尚有待大樣本臨床研究證實。對于HHL的早期監測仍處于研究階段，需要大量的動物實驗和流行病學調查及臨床聽力學研究來進一步探討HHL的機制和診斷方法，以期為臨床早期發現HHL提供基礎。