經口內鏡下肌切開術的麻醉管理

陳永莊 顧衛東

賁門失弛緩癥是一種好發于食管下段賁門部位的功能性疾病，以食管下括約肌舒張功能受損為特征[1]。食管賁門失弛緩癥的年發病率約為1.63/10萬，患病率約為10.82/10萬[2]，其發病年齡高峰為30～40歲和60歲以上，兒童和青少年罕見[3]。賁門失弛緩癥的典型癥狀包括吞咽困難、胸痛、燒心、反流和體重下降。隨著病程的延長和病情的加重，食管動力不可逆地嚴重受損，食物潴留于食管，近半數患者會發生由反流誤吸引起的吸入性肺炎[3]。

目前，賁門失弛緩癥的治療方法包括內鏡球囊擴張術、內鏡下肉毒素注射、外科Heller術和經口內鏡下肌切開術(peroral endoscopic myotomy，POEM)。內鏡球囊擴張術需多次反復擴張且有導致食管破裂的風險，注射肉毒素的短期治愈率僅為66%，這兩種治療方式效果不確切且易復發，已逐漸被棄用[4]。Heller術需在單肺通氣下經胸腔離斷食管環形肌層，改良Heller術則在腹腔鏡聯合胃鏡下完成，兩者創傷均較大，患者術后恢復緩慢。POEM通過在內鏡下切開食管下括約肌治療食管賁門失弛緩癥[5]，因其具有創傷小、療效確切和患者術后恢復快等優點，已在世界范圍內迅速推廣。POEM手術要在全身麻醉下完成，術中有可能發生反流誤吸、縱隔氣腫、皮下氣腫等并發癥[6]。因此，POEM圍術期的麻醉管理十分重要。

1 POEM的手術步驟

POEM通過內鏡從食管中段進入黏膜下隧道完成食管下括約肌的切開。在內鏡直視下，首先于食管中段黏膜下注射10 mL含有靛藍胭脂紅的0.9%氯化鈉溶液，縱形切開一個2 cm的切口。……