腰方肌阻滯的解剖基礎及其作用機制

黃文鋒 栗村瑞

超聲引導下腰方肌阻滯(quadratus lumborum block, QLB)是一種新興的軀干神經阻滯技術。隨著加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)和舒適化醫療的快速發展，QLB在圍術期疼痛管理中的應用越來越受到關注。目前QLB的鎮痛機制尚不明確，鎮痛效果差異較大。以下綜述QLB的相關解剖學、可能的鎮痛機制、入路和臨床應用，為QLB更好地應用于臨床提供理論依據。

1 QLB的解剖基礎

1.1 肌肉 腰方肌是位于腹后壁脊柱兩側的兩塊深在的不規則的扁肌，起自第12肋骨下緣和第L1至L4橫突尖，止于髂嵴上緣。腰方肌內側為腰大肌，后方為豎脊肌群，兩者之間隔有胸腰筋膜(thoracolumbar fascia, TLF)[1]。

1.2 筋膜 TLF包括多層筋膜和腱膜，兩層結構學說將TLF分為前后兩層，前層位于豎脊肌與腰方肌之間，后層圍繞豎脊肌。TLF的前層是腹橫筋膜，與TLF的胚胎組織來源不同。腹橫筋膜包裹著腰方肌和腰大肌前部[1]。在三層結構學說中，TLF前層位于腰方肌和腰大肌的前方，中間層在豎脊肌和腰方肌之間，后層圍繞豎脊肌。TLF向頭端與胸段和頸部的椎旁筋膜相連，最終參與形成項筋膜，止于顱底，向尾端與髂筋膜相連[2]。

1.3 血管 腰動脈的腹支起源于腹主動脈，向腰方肌的外側和后方延伸。但第4腰椎動脈可能位于腰方肌前面[3]。

1.4 神經 髂腹下神經和髂腹股溝神經(起源于L1脊神經腹支，偶爾來自T12、L2和L3神經)從腰大肌的外側穿出，走行在腰方肌表面。股外側皮膚，閉孔神經和股神經在尾端離開腰大肌脊神經的背支從TLF中層內側穿出，從腰方肌后方進入豎脊肌[4]。

2 QLB的分類

根據腰方肌阻滯不同入路，將QLB分為腰方肌外路阻滯、腰方肌后路阻滯、腰方肌前路阻滯、腰方肌肌內阻滯。……