心力衰竭伴重度貧血患者行胸壁巨大腫瘤切除術麻醉管理一例

陳彬彬 李 強 羅 艷

1 臨床資料患者男，48歲，身高172 cm，體重49 kg。2018年2月23日因“左胸背部腫瘤2次，術后復發5月余”收入上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院骨科。患者2016年末發現左胸背部腫瘤，于2017年2月、6月兩次行腫瘤切除術，本次入院前5月余腫瘤復發并迅速增大(約16.4 cm×9.2 cm)，伴活動后胸悶、氣促，NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級。患者20年前有重癥心肌炎病史，否認心肌梗死病史，2年前行超聲心動圖檢查未見心力衰竭表現。既往有2型糖尿病史，長期使用胰島素治療。擬限期在全身麻醉下行左胸壁巨大腫瘤切除術。

術前實驗室檢查示：白細胞計數36.33×109/L，中性粒細胞比例0.891，紅細胞計數2.07×1012/L，血紅蛋白55 g/L，血細胞比容0.188，血小板計數106 ×109/L；APTT 43.6 s，PT 20.4 s，纖維蛋白降解產物(FDP)8.5 mg/L，D-二聚體2.59 mg/L，凝血因子Ⅱ活性0.395，凝血因子Ⅶ活性0.203，凝血因子Ⅹ活性0.469；肌鈣蛋白I 0.14 ng/mL，氨基末端B型利鈉肽前體 2 283.0 pg/mL，白蛋白21 g/L，血小板計數、肝腎功能、電解質無明顯異常。心電圖檢查示：竇性心動過速，室性期前收縮，Ⅰ、aVL、V4至V5導聯T波低平。超聲心動圖檢查示：左心室壁節段活動異常(下壁為甚)，左心增大，伴輕中度二尖瓣關閉不全，肺動脈壓43 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，輕度三尖瓣關閉不全，左心室射血分數0.33。未行冠狀動脈造影和CTA檢查。經保守治療后,患者的心功能和貧血狀況無改善。

術前評估：代謝當量(metabolic equivalent of task，MET)1～2，Goldman心臟風險指數3級(頸靜脈怒張、頻發室性期前收縮、臥床)，改良心臟風險指數(revised cardiac risk index，RCRI)2個危險因素(充血性心力衰竭史、需要胰島素治療的糖尿病)，ASA分級Ⅳ級。

患者入手術室時，呈惡液質狀態，精神萎靡，呼吸稍急促，左上肢強迫體位，雙下肢水腫，心率130次/min，血壓125/68 mmHg，吸空氣脈搏血氧飽和度(SpO2)為90%，心電圖和指脈波基線隨呼吸運動呈潮汐樣漂移。……