慢性鼻-鼻竇炎伴或不伴鼻息肉患者中金黃色葡萄球菌的耐藥特點及MRSA感染的危險因素分析

謝衛旭，潘 山，岑翠蓮，李華標，劉 軍 （. 廣東省廉江市人民醫院耳鼻喉科，廣東廉江524400；2. 廣東醫科大學病原生物學實驗室，廣東湛江 524023）

慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis，CRS)發病率較高，可嚴重影響患者的日常生活[1]。我國CRS 發病率目前已達4.8%～9.7%，且逐年上升[2]。CRS可根據是否伴有息肉將其分為慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉(chronicrhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP)和慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉(chronicrhinosinusitis without nasal polyps，CRSsNP)[3]。細菌感染是CRS最主要的致病因素之一，同時與CRS的預后關系密切[4-5]。在CRS患者感染的微生物中，金黃色葡萄球菌(staphylococcus aureus，SA)的檢出率在許多地區排在首位，特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistantstaphylococcus aureus，MRSA)嚴重的耐藥性給CRS的診治帶來很大的難題[6-7]。鑒于近期CRS病因學微生物特點有所轉變，且各地區研究結論不一致[8]，本研究擬探討SA 在CRSwNP與CRSsNP中的耐藥特點，以及CRSwNP 與CRSsNP各自感染MRSA的危險因素，以期為CRS 的診治提供依據。

1 材料和方法

1.1 實驗菌株來源

收集2017年1月至2018年10月廉江市人民醫院診治的CRSwNP和CRSsNP患者非重復SA各100株。藥物敏感性試驗質控株金黃色葡萄球菌ATCC29213由廉江市人民醫院檢驗科提供。

1.2 SA的鑒定和篩選

SA標本均采用無菌硬質鼻內鏡和(或)無菌前鼻鏡取樣，相關操作嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》進行。采用全自動微生物分析儀(PHOENIX100)鑒定SA、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin sensitivestaphylococcus aureus，MSSA)和MRSA。SA對苯唑西林耐藥即判定為MRSA，反之則定義為MSSA。

1.3 藥物敏感性試驗

應用全自動微生物分析儀檢測SA對β-內酰胺類抗菌藥物頭孢西丁(Cefoxitin，FOX)、氨基糖苷類抗菌藥物阿米卡星(Amikacin，AK)、氟喹諾酮類抗菌藥物環丙沙星(Ciprofloxacin，CIP)、左氧氟沙星(Levofloxacin，LFX)、惡唑烷酮類抗菌藥物利奈唑胺(Linezolid，LIN)、鏈陽菌素類抗菌藥物奎奴普丁/達福普丁(Quinupudin/Dafupudin，QD)、磺胺類抗菌藥物復方新諾明(Compound Sulfamethoxazole，SXT)、林可酰胺類抗菌藥物克林霉素(Clindamycin，CLI)、呋喃類抗菌藥物呋喃妥因(Nitrofurantoin，NIT)、大環內酯類抗菌藥物紅霉素(Erythromycin，E)、利福霉素類抗菌藥物利福平(Rifampicin，RIF)、多肽類抗菌藥物替考拉寧(Teicoplanin，TEC)、萬古霉素(Vancomycin，VA)和四環素類抗菌藥物四環素(Tetracycline，TE)的藥物敏感性，參照美國臨床和實驗室標準協會(CLSI)的標準判斷藥物敏感性試驗結果[9]。

1.4 MRSA感染危險因素分析

統計CRSwNP和CRSsNP患者感染 MRSA的危險因素(伴變應性鼻炎、鼻部解剖變異、抗菌藥物使用時間>14 d、使用激素滴鼻劑史、手術次數>1次、CRS病程>5 a、男性、年齡>60歲、吸煙)進行單因素分析，隨后以感染MRSA為因變量，單因素分析結果中P<0.05的因素作為自變量進行多因素分析。

1.5 統計學處理

統計軟件為SPSS24.0。計數資料采用頻數和百分率表示，采用Pearson χ2檢驗、Yates χ2檢驗或確切概率法。MRSA感染危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 藥物敏感性結果

MSSA和MRSA分別占SA總數的59.0%(118/200)和41.0%(82/200)。MRSA在CRSwNP和CRSsNP中的構成比分別為42.0%(42/100)和40.0%(40/100)，差異無統計學意義(P>0.05)。FOX、AK、CIP、LFX、CLI、E、RIF、TE在MRSA的耐藥率明顯高于MSSA(均P<0.01)，詳見表1。CIP和LFX在CRSwNP 中的耐藥率明顯高于CRSsNP(均P<0.05)，而CLI則低于CRSsNP(均P<0.05)，詳見表2。

表1 200株SA的藥物敏感性結果分析 例(%)

2.2 MRSA感染危險因素的單因素分析結果

單因素分析顯示，在CRSwNP中，MRSA和MSSA的分布與伴變應性鼻炎、鼻部解剖變異、抗菌藥物使用時間>14 d、手術次數>1次、CRS病程>5 a和男性有關(均P<0.05或0.01)；在CRSsNP中，MRSA和MSSA的分布與伴變應性鼻炎、鼻部解剖變異、抗菌藥物使用時間>14 d、CRS病程>5 a和男性有關(均P<0.01)。詳見表3。

2.3 MRSA感染影響因素的多因素Logistic回歸分析結果

多因素Logistic回歸分析顯示，CRSwNP患者感染MRSA的獨立危險因素是鼻部解剖變異、抗菌藥物使用時間>14 d、手術次數>1次和男性，而在CRSsNP患者中則是伴變應性鼻炎、鼻部解剖變異、抗菌藥物使用時間>14 d和男性(P<0.05或0.01)。詳見表4。

3 討論

MRSA是全球院內感染的首要致病菌，因其嚴重的耐藥性和高感染率從而使CRS的治療面臨極大的挑戰[10-11]。本研究的MRSA占SA的41.0%，略高于2017年CHINET中國細菌耐藥性監測數據(35.3%)[12]，但MRSA構成比在CRSwNP和CRSsNP患者之間的差別不大，分析原因可能與細菌分布在CRSsNP和CRSwNP中沒有差別，同時CRSsNP和CRSwNP在使用抗菌藥物中沒有明顯差異有關[13]。

本次研究尚未發現LIN、TEC和VA的耐藥株，這與2017年CHINET中國細菌耐藥性監測得出的結果類似[12]，但大環內酯類抗菌藥物E的耐藥形勢嚴峻， 在SA中的耐藥率已達65.5%，在MRSA中甚至高達80.5%，提示來源于CRS的SA對大環內酯類抗菌藥物耐藥嚴重，這可能與大環內酯類抗菌藥物因具有抑制鼻竇感染和細菌生物膜形成、促使鼻息肉的嗜酸粒細胞凋亡、抑制促炎細胞因子(如白細胞介素-8和腫瘤壞死因子-α等)等作用，導致大環內酯類抗菌藥物在CRS的治療中使用頻繁，從而形成抗菌藥物選擇壓力有關[14-16]。SA對FOX、CIP、CLI、TE的耐藥率超過40%，耐藥形勢不容樂觀，提示臨床工作者在CRS的診治中應根據藥物敏感性試驗結果合理使用，避免上述抗菌藥物的耐藥形勢進一步惡化。MRSA對FOX、AK、CIP、LFX、CLI、E、RIF和TE的耐藥率均明顯高于MSSA，提示臨床工作者在工作中應采用有抗微生物功能的醫用手套等措施阻斷MRSA在CRS患者中傳播[17]。

表2 CRSwNP和CRSsNP患者的耐藥株數比較 例(%)

表3 MRSA感染危險因素的單因素分析結果 例(%)

表4 MRSA感染影響因素的多因素Logistic回歸分析

CIP和LFX在CRSwNP的耐藥率明顯高于CRS-sNP，而CLI在CRSwNP的耐藥率則明顯低于CRS-sNP，其原因可能與患者的病程、就診經歷和用藥史等不同，導致上述抗菌藥物在CRS中使用的頻率不同有關。值得注意的是，無論是在CRSwNP還是在CRSsNP中，MRSA對FOX等抗菌藥物的耐藥率均明顯高于MSSA，提示MRSA的感染均會增加CRSwNP和CRSsNP在治療中的難度，分析原因可能與MRSA可同時攜帶多種耐藥基因，而耐藥基因可通過轉座子、質粒、整合子等移動遺傳元件在細菌之間傳播，同時MRSA又可通過醫護人員的手及醫療物品在人與人之間播散有關[18-19]。

MRSA感染的獨立危險因素在CRSwNP和CRSsNP患者中有相同處亦有不同處，提示醫護工作者在診治CRS的過程中應個體化預防和診治MRSA，不能一刀切。鼻部解剖變異是CRSwNP和CRSsNP患者感染MRSA的獨立危險因素，這可能與鼻部解剖變異可使鼻部內分泌物排出不及時甚至受阻，從而導致有利于微生物生長的環境長期存在，造成SA感染的治療難度和抗生素對SA的選擇壓力相對較大，治療時間延長，同時也有利于外源MRSA的定值和繁殖[20]。抗菌藥物使用時間>14 d也是CRSwNP和CRSsNP患者感染MRSA的獨立危險因素，分析原因可能如下：抗菌藥物的使用與MRSA 的傳播關系密切，抗菌藥物使用越長，越有利于MRSA的形成和傳播[21]。男性之所以是CRSwNP和CRSsNP患者感染MRSA的獨立危險因素，可能是因為男性過多接觸辛辣刺激食物，以及工作環境較惡劣等，導致CRS的發病率高于女性[2]，而且男性和女性的免疫力、體質、機體功能之間的差異使其更容易感染MRSA[22]。手術次數>1次是CRSwNP患者感染MRSA的獨立危險因素，分析原因可能如下：(1)手術次數越多，患者在醫院停留的時間越長，接受各種侵襲性操作的機也越多，MRSA感染或交叉感染的概率也相應增高[21,23]；(2)手術次數越多，CRS骨炎則越嚴重，鼻黏膜病變范圍也會更加廣泛[24]。伴變應性鼻炎是CRSsNP患者感染MRSA的獨立危險因素，這可能與變應性因素可導致鼻黏膜長期處于高反應狀態，黏膜水腫明顯，致使鼻竇堵塞或窄縮，加上滲出物增多，從而形成有利于MRSA形成和生長繁殖的環境[25]。

綜上所述，CRSwNP 和CRSsNP的MRSA耐藥形勢嚴峻，CIP、LFX和CLI在兩者中的耐藥特點存在明顯差異，鼻部解剖變異、抗菌藥物使用時間>14 d和男性均是兩者感染MRSA的獨立危險因素。