側臥位120°聯合吞咽障礙訓練對慢性阻塞性肺疾病患者進食的影響

諶登紅 ， 廖文鎮 （1. 廣東省南方醫科大學公共衛生學院，廣東廣州 510510；2. 廣東省廣東醫科大學附屬第三醫院，廣東順德 528318）

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的以持續性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病[1]。COPD為慢性病，發病率高，急性期患者的認知功能和遵囑行為均有明顯下降[2]。營養不良作為COPD常見合并癥，已被視為除氣流受限外的獨立危險因素[3]。我國約有60%的COPD患者存在營養不良[4]。現階段對于腦卒中患者的吞咽關注較多，有研究表明早期康復干預對吞咽困難患者具有顯著療效[5]。而COPD患者呼吸肌肉力量下降，咳嗽無力，食欲下降，體型消瘦，其痰液呈黏液樣，常引流不暢，甚至出現誤吸等風險，易反復感染[6]。為了減少這類患者的進食困難，降低并發癥的發生，增加患者的營養水平及生活質量，本研究結合進食體位及吞咽訓練，對存在吞咽困難的COPD患者進行早期干預，觀察其吞咽能力及營養改善情況。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年6月－2018年10月住院治療的160例COPD患者，診斷標準參照文獻[7]，洼田飲水實驗評估≥Ⅱ級。排除合并有支氣管哮喘、咯血及近期胸部手術、活動性出血患者，因各種原因(嚴重肺大泡、氣促明顯、肺動脈栓塞需臥床休息、冠心病等)不能完成肺功能檢查的患者；有精神疾病、嚴重認知功能障礙等不能配合操作者。本研究已獲得醫院倫理委員會的批準，遵循知情同意、自愿參與的原則，評估患者基本情況后，向患者解釋研究的目的和研究內容，征求患者的同意并簽署知情同意書，在研究過程中患者可隨時退出試驗。共149例完成試驗，3例轉ICU，3例轉其他科室，5例提前出院。入院收集患者基本資料，包括性別、年齡、吸煙史、吸煙年限，評估進食攝入量、胃腸道癥狀和咀嚼障礙情況。依據吞咽功能分級標準自行制定咀嚼障礙分級標準：0級表示無障礙；1級表示剩下牙齒>5顆，進食軟食米飯無障礙；2級表示牙齒≤5顆，進食半流質瘦肉粥類無障礙；3級表示嚴重障礙，無牙齒，需留置胃管。隨機分為試驗1組(50例)、試驗2組(50例)和試驗3組(49例)，住院時間均≥7 d。3組基本資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法

試驗1組入院后床頭抬高60°，試驗2組床頭抬高90°，試驗3組使用側臥位120°、床頭抬高15°進食。3組均指導患者低頭進食。試驗1組和試驗2組低頭吞咽口水刺激，試驗3組吞咽pH2.9的食用醋刺激，均由責任護士床邊指導，間斷進行，20 min/d。觀察患者進食量和時長、舒適度、嗆咳及并發癥的情況。

1.3 研究工具

1.3.1 慢性阻塞性肺疾病評分(CAT) 評價COPD患者的生活質量[8]。

1.3.2 改良英國醫學研究學會呼吸困難指數(Mmrc) 評估患者日常呼吸困難程度。采用5級計分，0分表示輕度呼吸困難，1分表示中度呼吸困難，2分表示中重度呼吸困難，3分表示重度呼吸困難，4分表示極重度呼吸困難。分數越高，表示呼吸困難程度越重，患者生活質量越差[9]。

1.3.3 舒適度調查問卷 采用自制的舒適度調查問卷評估進食中患者的舒適度情況，總分為0～10分，分數越低表明舒適度越好。

1.3.4 NRS2002 用于住院COPD患者營養風險篩查工具，可結合患者體格檢查指標和生化指標進行全面綜合營養評估[10]。

1.3.5 主觀綜合性營養評估法(SGA) 共8項，3個等級：A級表示營養良好或明顯改善(8～12分)，B級表示中度營養不良(13～17分)，C級表示重度營養不良或明顯的軀體癥狀(18～24分)[11]。

1.3.6 日常基本生活能力評估(BADL)[12]包括自理活動(如進食、洗澡、穿衣、如廁等)和功能性移動(如床上活動、行走、上下樓梯等)，總分> 60分表示患者基本可以自理，60～40分表示需要幫助，39～20分表示很需要照顧，<20分表示生活完全需要照顧。

1.3.7 洼田飲水試驗[13]用于評價吞咽功能。分為5 級，Ⅰ級表示可一次性飲完，無嗆咳；Ⅱ級表示需超過2次吞咽動作才能夠將水飲完，但在吞咽過程中不伴隨聲音嘶啞或者嗆咳；Ⅲ級表示只需1次吞咽動作便可以將水全部咽下，但在吞咽過程中會伴有聲音嘶啞或者嗆咳； Ⅳ級表示需超過 2次及以上的吞咽動作才能夠將水全部飲完，同時伴有聲音嘶啞或者嗆咳；Ⅴ級表示在吞咽過程中不斷發生咳嗽或者嗆咳，很難全部飲完。

表1 3組患者基本情況的比較

1.4 觀察指標

(1)一般情況調查，包括患者姓名、性別、年齡、吸煙史、疾病年限；(2)患者呼吸功能及運動耐力評估：CAT、Mmrc、6 min步行試驗、BADL；(3)進食情況：進食量、并發癥發生情況、舒適度、吞咽功能評估；(4)營養指標：SGA、NRS2002、體質量、體質指數、腹圍；(5)患者滿意度。

1.5 統計學處理

應用SPSS17.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用單因素方差分析及q檢驗；計數資料采用χ2檢驗；有序分類資料采用秩和檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組各項觀察指標的比較

3組患者入院時各項觀察指標差異無統計學意義(P>0.05)。經過7 d治療和干預，3組患者的CAT評分、6 min步行距離、體質量指數、基本生活能力和舒適度均較入院時好轉，差異有統計學意義(P<0.01)。試驗2組、試驗3組的CAT評分和舒適度評分均低于試驗1組，患者滿意度則高于試驗1組(P<0.05)。試驗3組的NRS2002全面綜合營養評估亦低于試驗1 組和試驗2組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.2 3組患者呼吸功能、營養狀況、吞咽情況以及并發癥發生情況的比較

入院時3組患者的Mmrc、SGA、吞咽功能以及并發癥發生情況差異無統計學意義(P>0.05)。干預7 d后，試驗3組的吞咽情況優于試驗1組，差異有統計學意義(P<0.05)，而呼吸功能、營養狀況和并發癥發生情況3組比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

3 討論

COPD患者氣道分泌物增加，黏膜纖毛功能失調，氣道阻塞加重[14]。本研究結果顯示，3組患者干預7 d后呼吸困難均有改善，試驗3組的CAT、舒適度較試驗1、2組有差異，試驗2組舒適度較試驗1組好轉，表明試驗3組癥狀緩解最明顯，舒適度最好，試驗2組次之，推測側臥位120°低頭進食時食物在食道的殘留少，減輕了誤吸的風險。由于人體對于酸性的液體存在非條件反射，結合酸性醋進行吞咽訓練，易使人產生不自主的吞咽動作，且每次僅需要蘸醋2～5次，就可以刺激患者完成。雖然試驗1組的吞口水訓練也能鍛煉吞咽肌肉，但需要有足夠的唾液分泌，訓練需要的時間延長，易于疲勞，訓練中患者的自覺性及配合程度逐漸下降，易產生不適感。試驗2組采用浸濕生理鹽水的濕潤棉簽刺激，不需要足夠的唾液即能訓練，相對疲勞感減輕，但每次吸吮鹽水棉簽后均需要濕潤棉簽再吸吮，每次棉簽都會比較濕潤，吸入的水分較多，如果患者沒有及時吞咽，會造成口腔暫存的液體較多，吞咽不及時或肌肉疲勞易致液體進入氣管，造成嗆咳、誤吸的發生。試驗3組側臥位120°、床頭抬高15°時，患者體位自然形成一個氣道關閉食道打開的狀態，有利于吞咽。試驗2組坐位進食則有利于減輕食物反流的可能，指導患者低頭吞咽也可減輕誤吸的發生，但實際操作的過程中患者往往會不自主的抬頭，不利于吞咽進行。試驗1組體位容易致頭后仰，氣道成開放狀態，需壓頭吞咽或時刻監督。試驗3組進行吞咽訓練聯合體位管理，造成的誤吸風險較小，不適癥狀少，試驗2組次之，試驗1組則稍差。

表2 3組各項觀察指標的比較 (±s)

表2 3組各項觀察指標的比較 (±s)

同一指標，與試驗1組比較：a P<0.05，與試驗2組比較：b P<0.05；同組，與入院時比較：cP<0.05

觀察指標 試驗1組(n=50)試驗2組(n=50)試驗3組(n=49)29.52±1.73 150.70±64.50 5.08±0.88 8.96±0.35 21.30±4.74 54.64±8.22 75.80±23.07 6.44±0.61入院時29.20±1.75 136.58±25.10 5.24±0.74 9.06±0.24 20.98±3.59 51.56±6.29 75.70±22.13 6.52±0.68 28.63±2.22 138.18±37.76 4.90±0.74 9.04±0.20 21.65±4.31 53.04±5.20 79.08±22.45 6.31±0.82干預7 d后CAT評分6 min步行距離/m NRS2002患者滿意度體質量指數腹圍/cm BADL評分舒適度評分CAT評分6 min步行距離/m NRS2002患者滿意度體質量指數腹圍/cm BADL評分舒適度評分28.02±1.57c 27.14±2.00c 27.29±1.27ac 163.24±67.97 5.10±0.79 c 147.00±26.42 5.12±0.33 c 141.02±35.73c 3.98±0.72abc 8.66±0.48c 9.06±0.24a 9.14±0.35a 20.88±4.73 54.28±9.17 c 20.44±3.54c 21.35±4.29c 50.06±7.87c 52.18±5.15c 84.10±18.15c 83.90±16.85c 87.04±16.92c 5.08±0.70c 3.62±0.73ac 3.69±0.71ac

表3 3組患者呼吸功能、營養狀況、吞咽情況以及并發癥發生情況的比較 (例)

吞咽刺激訓練有利于吞咽肌肉功能的增強，文中結果顯示，3組患者的SGA評估無差異，從主觀營養評估角度反映患者營養改善不明顯。試驗3組患者的營養評估NRS2002分數最低，可見側臥位120°有利于吞咽，肌力增強，有利于降低營養風險。

3組患者的生活自理能力前后對比均有所改善。試驗2、3組的舒適度亦優于試驗1組。因患者進食時并發癥如嗆咳等發生減少，進食感受變好，吞咽更順暢，整體舒適度增加?；颊咴诳祻瓦^程中依從性提高，自理能力有所提升，心理上得到鼓勵，生活質量亦明顯得到改善。COPD患者因全身肌力下降、疲勞，臥位相對更為舒適，且誤吸風險小，患者也易于配合，并發癥少，獲益更多，且通過醫務人員床邊的評估與指導，采用新的訓練方法進行吞咽訓練，患者感受到醫務人員對他們的重視，因此滿意度亦相應提高。

綜上所述，側臥位120°、床頭抬高15°的情況下進食并聯合pH2.9的食用醋刺激訓練有利于提高患者的吞咽能力。