苦碟子聯合低分子肝素預防人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的效果觀察

鄭陳平，林世灣，游偉軍，王豪義 （廣東省徐聞縣人民醫院，廣東徐聞 524100）

深靜脈血栓(DVT)指血液非正常地在深靜脈內凝結，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病，是血管外科常見病、多發病和人工關節置換手術后常見的并發癥之一[1]。下肢DVT是發生在下肢深靜脈血管內的血液凝結，據不完全統計，未進行預防用藥的下肢DVT發生率高達45%～82%[2]，是一種發生率極高且對患者健康恢復產生極大阻礙的并發癥，進行預防后其發生率降低，一般為12%～23%。隨著人工關節置換術使用的越來越廣泛，術后發生下肢DVT的文獻報道也越來越多[3]。低分子肝素是目前臨床人工關節置換術后預防DVT的常規用藥, 對于預防人工關節置換術后DVT有較好的療效[4]，但一種預防措施單獨使用是不被推薦的。本文應用苦碟子聯合低分子肝素預防人工關節置換術后下肢DVT形成，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

選取2016年1月至2018年10月在我院接受人工關節置換術的患者80例，均符合以下納入和排除標準。納入標準：(1)簽署知情同意書者；(2)未使用低分子量肝素或者苦碟子者；(3)心、肺、腎等機體重要臟器功能方面均正常者；(4)3周內未發生腦血管意外或未患有腦血管瘤者。排除標準：(1)未簽署知情同意書者；(2)此次手術前連續使用低分子量肝素或者苦碟子3 d以上者；(3)對低分子肝素過敏者；(4)患有細菌性心內膜炎或活動性胃、十二指腸潰瘍者。80例隨機分為觀察組和對照組，每組40例。對照組中，男18例，女22例；年齡55～69歲，平均(59.4±7.3)歲；因髖關節疾病需行髖關節置換術25例，其中股骨頸骨折10例，股骨頭壞死5例，反應性關節炎4例，動脈粥樣硬化3例，骨性關節炎2例，原發骨性關節炎1例；因膝關節疾病需行膝關節置換術15例，其中骨性關節炎8例，反應性關節炎5例，動脈粥樣硬化2例；術類型：髖關節置換術25例，膝關節置換術15例。觀察組中，男17例，女23例；年齡54～67歲，平均(58.2±6.9)歲；因髖關節疾病需行髖關節置換術26例，其中股骨頸骨折11例，股骨頭壞死4例，反應性關節炎3例，動脈粥樣硬化4例，骨性關節炎3例，原發骨性關節炎1例；因膝關節疾病需行膝關節置換術14例，其中骨性關節炎7例，反應性關節炎4例，動脈粥樣硬化3例；手術類型：髖關節置換術26例，膝關節置換術14例。兩組患者的性別、年齡、病種以及手術類型等差異均無統計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法

對照組給予低分子肝素預防人工關節置換術后下肢DVT形成，觀察組在對照組的基礎上聯合苦碟子進行預防。兩組患者的手術均由同一組醫生完成。對照組患者采用硬膜外阻滯麻醉術對患者進行麻醉后進行人工關節置換手術。術后12 h開始對患者進行腹壁皮下注射低分子肝素(吉林華康藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20010233)。觀察組在對照組的基礎上加用苦碟子注射液(沈陽雙鼎制藥有限公司，批準文號：國藥準字Z20025449)，具體用法是將40 mL苦碟子注射液用5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液稀釋，靜脈滴注，1次/d。

比較兩組患者術前和治療2周后的凝血指標，包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白降解產物(FDP)和血小板計數(PLT)；比較兩組患者術前和治療2周后的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)的水平；術后1周對患者進行雙側下肢彩色多普勒超聲掃描，比較兩組患者的術后血栓發生率，包括遠端血栓(僅限小腿遠端)、近端血栓(腘靜脈以上)和全靜脈血栓(遠近端均累計)；比較兩組患者術后出血的情況。

1.3 統計學處理

以SPSS19.0軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差表示，采用(配對)t檢驗；計數資料以頻數和率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 凝血功能

兩組患者治療前的PT、APTT、D-D、FDP和PLT差異均無統計學意義(P>0.05)，治療2周后各凝血功能指標均低于治療前(P<0.01)。觀察組PT和APTT的變化幅度小于對照組，FDB、D-D、PLT等指標的變化幅度大于對照組(P<0.01)。詳見表1。

2.2 TNF-α、IL-6、IL-8水平

表1 兩組患者凝血功能的比較 (±s，n=40)

表1 兩組患者凝血功能的比較 (±s，n=40)

與同組治療前比較：a P<0.01；與同期對照組比較：bP<0.01

APTT/s PT/s FDB/(g/L)D-D/(mg/L)PLT/(×10/L)組別對照組治療前治療2周后觀察組治療前治療2周后9 15.80±1.8530.55±3.644.65±0.930.76±0.25272.98±47.19 8.50±0.89a 20.21±1.57a 2.71±0.78a 0.40±0.16a 226.19±25.36a 15.92±1.8930.69±3.624.49±0.96 0.77±0.26274.73±48.19 12.50±0.69ab 27.88±1.62ab 2.01±0.65ab 0.29±0.06ab 203.15±20.18ab

兩組患者治療前TNF-α、IL-6、IL-8水平差異均無統計學意義(P>0.05)，治療2周后均低于治療前(P<0.01)，且觀察組變化幅度更大(P<0.01)。詳見表2。

2.3 術后血栓發生情況

表2 兩組患者TNF-α、IL-6、IL-8水平的比較(±s，n=40)

表2 兩組患者TNF-α、IL-6、IL-8水平的比較(±s，n=40)

與同組治療前比較：a P<0.01；與同期對照組比較： bP<0.01

images/BZ_109_205_624_2272_759.png1.73±0.06 1.70±0.07對照組觀察組1.55±0.11a 128.99±9.98a 0.32±0.08a 1.39±0.09ab 137.29±10.06 137.62±10.10112.01±8.97ab 0.41±0.04 0.42±0.080.19±0.03ab

觀察組血栓發生率為7.5%，明顯低于對照組的25.0%(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組患者術后血栓發生情況的比較 (例)

2.4 術后出血情況

觀察組患者術后出血率為12.5%，明顯低于對照組的45.0%(P<0.01)，詳見表4。

表4 兩組患者術后出血情況的比較 (例)

3 討論

下肢DVT形成因素可以歸結為以下3種[5]：(1) 血液高凝狀態是最基本的因素[6]，其又可分為先天性高凝狀態和后天性高凝狀態；(2)靜脈壁損傷，又可細分為機械性、化學性和感染性靜脈壁損傷；(3)靜脈血流滯緩，下肢DVT多是老人，患者接受手術時處于麻醉狀態，加之術后需要臥床休息導致血流緩慢從而引發下肢DVT的形成。下肢DVT的預防方式有多種[7-8]：(1)臥床休息和抬高患肢，這是一種傳統的預防方法，在術后將患者的患肢抬高并讓患者臥床休息1～2周。然而這種方法遭到了質疑，肺部掃描顯示這種方法并沒有起到改善或者患者腫脹的效果，反而下床進行適當的活動鍛煉對于預防下肢DVT有更好的效果[9]；(2)系統溶栓和導管接觸性溶栓治療[10]，這兩種方法使用的藥物大多數是直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統以提高血管二磷酸腺苷(ADP)酶活性、抑制ADP誘導的血小板聚集達到預防血栓形成的尿激酶，這兩種方法對預防血栓有一定的療效；(3)抗凝療法[11]：這是現在最常用的治療方法之一，抗凝劑能夠有效防止血栓的形成，正確使用能夠避免DVT形成的后遺癥以及降低肺栓塞并發率。低分子肝素是一類分子量較低的抗凝劑[12]，通過對凝血酶以及凝血活性因子Xa(FXa)的抑制作用來預防血栓的形成，對于人工關節置換術后下肢DVT有較好的預防作用。苦碟子是一種多年生草本植物，味辛、苦，微寒，歸肝、胃、大腸經，其藥理作用是抗血小板聚集和提高纖維蛋白酶活性等，具有活血止痛、清熱祛瘀等功效。血漿D-D反映機體凝血狀況及纖溶活性狀況，水平越高顯示凝血風險越高；PT和APTT是凝血功能的重要指標，時間縮短顯示血液處于高凝狀態[13]。本研究觀察組PT和APTT的變化幅度小于對照組，FDB、D-D、PLT等指標的變化幅度大于對照組(P<0.01)，血栓發生率僅為7.5%，說明苦碟子聯合低分子肝素可有效改善血液高凝狀態，抑制血栓形成。TNF-α能激活中性粒細胞和淋巴細胞，使血管內皮細胞通透性增加；IL-6能誘導B細胞分化和產生抗體，是炎性反應的促發劑；IL-8使微循環血流淤滯，組織壞死，造成器官功能損傷。本文觀察組TNF-α、IL-6和IL-8水平降低的幅度大于對照組，術后出血情況均少于對照組(P<0.01)，表明苦碟子聯合低分子肝素預防人工關節置換術后下肢DVT形成有很好的效果，而且能減少術后出血的不良反應。