高效液相色譜法考察咪達(dá)唑侖注射液的穩(wěn)定性

宮繼鵬 王翠云 程樂云 李墨奇 宮 鵬

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院國家中醫(yī)藥管理局中藥化學(xué)三級實(shí)驗(yàn)室，安徽 合肥 230032）

醫(yī)院藥品的合理、有效、安全、經(jīng)濟(jì)、規(guī)范使用是醫(yī)院用藥的靈魂，患者的用藥安全不僅僅是醫(yī)院藥劑科的工作，作為各病區(qū)的搶救車急救藥品、備用藥品和高警示藥品，以及檢查科室諸如胃鏡檢驗(yàn)中心、纖支鏡檢驗(yàn)中心、喉鏡檢驗(yàn)中心、腔鏡中心等配合檢查輔助用的藥品，還有微創(chuàng)中心、整形中心、介入中心等經(jīng)常使用的麻醉藥品和鎮(zhèn)靜藥品，小手術(shù)室、中心手術(shù)室、麻醉科、麻醉蘇醒室使用的麻精藥品等，也對患者的用藥安全起到至關(guān)重要的作用。而對于這些科室使用藥品的管理，除了藥劑科協(xié)助相關(guān)科室護(hù)理人員分工管理所使用的藥品，規(guī)范交接班記錄，定期檢查急救藥品和自備藥品的基數(shù)和目錄，效期管理，是否發(fā)現(xiàn)混濁、變色、沉淀等藥品質(zhì)量問題，是否分類擺放做到賬物相符，還要檢查儲存藥品的硬件是否達(dá)標(biāo)，是否有專用冰箱，是否有溫濕度記錄本，高警示藥品是否有專用標(biāo)識。

在醫(yī)院藥事的管理上，藥劑科會在藥品供應(yīng)全流程上進(jìn)行質(zhì)量管控，但在具體到每個患者時，由于采用的是個體化給藥、精準(zhǔn)化給藥，為了避免藥品的浪費(fèi)，保證藥品的療效，藥品的啟開封時間，保管藥品溫度和時間長短都是保證藥品質(zhì)量安全的重要環(huán)節(jié)。

作為二類精神藥品的咪達(dá)唑侖是臨床經(jīng)常使用的藥物，其物理性質(zhì)為白色、微黃色結(jié)晶或結(jié)晶性粉末，無臭味；遇光逐漸變黃色。在冰醋酸中或乙醇中易溶，在甲醇中也溶解，在水中幾乎不溶。熔點(diǎn)為160～164 ℃。分子式為：1-甲基-8-氯-6-（2-氟苯基）-4H-咪唑并[l，5-a][l，4]苯并二氮雜?。在酸性環(huán)境下，開環(huán)具親水性；在堿性環(huán)境下時，閉環(huán)具親脂性。故為增加注射劑的穩(wěn)定性，常制成鹽的形式：8-氯-6-（2-氟苯基）-1-甲基-4H-咪唑并[1，5-a][1，4]苯并二氮雜?馬來酸鹽。

咪達(dá)唑侖具有與其他苯并二氮雜?相似的藥理作用，催眠作用尤其顯著，目前其機(jī)制不是十分清楚，是以代謝速度快、作用持續(xù)時間短為特征的中樞神經(jīng)抑制藥。

該藥物目前有注射劑、片劑兩種劑型供患者使用，但各有優(yōu)缺點(diǎn)，片劑口服給藥，雖攜帶、用藥方便，但極易受藥物溶出慢的影響，起效較慢，很易造成反跳性失眠、再次入睡困難障礙，影響使用效果。咪達(dá)唑侖注射液需經(jīng)過專業(yè)培養(yǎng)的醫(yī)師和護(hù)士才能使用。臨床使用中根據(jù)病情可分為單獨(dú)使用和聯(lián)合使用；從應(yīng)用方法上分為治療使用和檢查使用。咪達(dá)唑侖具有鎮(zhèn)痛、抗癲癇、抗驚厥，起效速度快，易清除，不損傷肝臟的特點(diǎn)，在小兒科和新生兒科應(yīng)用廣泛，常在靜脈給藥治療嬰幼兒重癥病毒性腦炎驚厥、小兒驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)和新生兒機(jī)械通氣中使用[1]；也可聯(lián)合亞低溫治療兒童重癥病毒性腦炎；此外，在口腔額面外科術(shù)后留置氣管和導(dǎo)管患者出現(xiàn)煩躁癥狀時，也可以嘗試使用咪達(dá)唑侖注射液。

常與咪達(dá)唑侖注射液聯(lián)合使用的是鹽酸右美托咪定，二者同時使用有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)痛、交感神經(jīng)阻滯作用。鹽酸右美托咪定與咪達(dá)唑侖注射液作用機(jī)制不同，咪達(dá)唑侖注射液易出現(xiàn)藥物的累積效應(yīng)，用藥時間長或滴速過快可以導(dǎo)致呼吸抑制和血壓下降，嚴(yán)重可導(dǎo)致心臟停搏；但是鹽酸右美托咪定有心動過緩和低血壓的不良反應(yīng)，二者聯(lián)合使用可以減少鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)痛使用劑量，發(fā)揮協(xié)同作用，增強(qiáng)了中樞的抑制效果，也減少了各自的藥物劑量以及因單一藥物效果不好而增加藥物劑量造成的風(fēng)險。目前，我院多將它們聯(lián)合用于復(fù)合麻醉手術(shù)患者；另外，二者可在ICU機(jī)械通氣中使用，在復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉對髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)誘導(dǎo)麻醉中使用；以及B超引導(dǎo)下小兒臂叢阻滯麻醉也有使用[1-4]。

與咪達(dá)唑侖注射液聯(lián)合使用的第二個常用藥是芬太尼類。芬太尼類為阿片受體激動劑，屬強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，適用于各種外科、婦科、骨科手術(shù)后和手術(shù)過程中的鎮(zhèn)痛；也用于防止或減輕手術(shù)后出現(xiàn)的狂躁不安、人機(jī)對抗；與咪達(dá)唑侖注射液聯(lián)合使用，適用于有創(chuàng)操作機(jī)械通氣，可減少病患因嚴(yán)重不適而產(chǎn)生排斥反應(yīng)，做出拔除氣管導(dǎo)管、靜脈置管的應(yīng)激反應(yīng)和負(fù)性情緒。目前臨床多用瑞芬太尼或舒芬太尼，二者其一與咪達(dá)唑侖注射液聯(lián)用都能達(dá)到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的作用，多在ICU和EICU危重癥患者，如急診胰腺炎患者、氣管插管機(jī)械通氣的患者、脊椎骨折手術(shù)后和重癥肺炎患者中使用，同時可用于電子支氣管鏡檢查。

地佐辛合劑也是強(qiáng)效阿片鎮(zhèn)痛劑。其聯(lián)合咪達(dá)唑侖注射液應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，具有操作簡單，損傷面積小，神經(jīng)阻滯完全，用藥量少的優(yōu)點(diǎn)，可以避免因用藥量大導(dǎo)致的神經(jīng)受損或神經(jīng)麻痹。

氯諾昔康片為新型非甾體抗感染鎮(zhèn)痛藥，為超前鎮(zhèn)痛藥，可以控制鎮(zhèn)痛深度，對中樞神經(jīng)有直接抑制作用，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，嗜睡時間短。其聯(lián)合咪達(dá)唑侖注射液使用，可以減少咪達(dá)唑侖的使用劑量，降低惡心、嘔吐和嗜睡的不良反應(yīng)，具有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，并且不會抑制呼吸中樞，也不會產(chǎn)生腸蠕動減弱和依賴性，適用于臂叢神經(jīng)麻醉手術(shù)，可消除病患恐懼、緊張、焦慮和順應(yīng)性遺忘，提高麻醉質(zhì)量。

丙泊酚具有很強(qiáng)的催眠、麻醉作用，聯(lián)合咪達(dá)唑侖注射液具有鎮(zhèn)靜作用，可以避免患者做檢查時產(chǎn)生恐懼，使患者放松，不產(chǎn)生惡心嘔吐，提高患者對胃腸鏡的耐受性，用于做喉鏡檢查的患者時，可以有效抑制其咽喉反射，方便插管，并能減少喉部肌肉痙攣的發(fā)生。二者合用起效快，作用時間短（30～60 s），作用持續(xù)時間大約10 min，完全達(dá)到喉鏡、胃腸鏡檢查的需要。

七氟醚為吸入性麻醉藥，手術(shù)結(jié)束后經(jīng)過洗肺過程，患者于5～10 min可以蘇醒，但表現(xiàn)為躁動癥，表現(xiàn)為突然驚醒，然后感覺咽部不適，發(fā)生定向障礙，興奮，掙扎，不配合檢查翻身，肢體亂動；兒童會發(fā)生哭鬧、情緒失控。七氟醚聯(lián)合咪達(dá)唑侖注射液使用，可以消除因藥物引起的躁動癥。

左布比卡因是酰胺類局麻藥。局麻藥效的高低主要在用藥的方向選擇和藥量大小，通過在超聲引導(dǎo)下注射藥物，安全性高，中樞神經(jīng)和心臟毒性降低，同時聯(lián)合小量的咪達(dá)唑侖，可以減少術(shù)中單純加大麻醉藥物劑量導(dǎo)致中毒的現(xiàn)象，又可以減少術(shù)后阿片類藥物的使用劑量，協(xié)同達(dá)到增強(qiáng)麻醉效果，縮短起效時間，延長持續(xù)時間及鎮(zhèn)痛時間[5]。

丙戊酸鈉能增加氨基丁酸的合成和減少氨基丁酸的降解，從而升高抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸的濃度，使γ-氨基丁酸的含量達(dá)到30%～40%，降低神經(jīng)肌肉的興奮性，阻止異常放電的擴(kuò)散而起到抗癲癇作用，聯(lián)合咪達(dá)唑侖共同治療：一是可以立即終止癲癇發(fā)作；二是減少呼吸抑制，避免神經(jīng)元受損，療效好，安全性高。

根據(jù)所治疾病的不同，咪達(dá)唑侖注射液可以肌內(nèi)注射、間斷性靜脈滴注，亦可以持續(xù)靜脈滴注，對于后者只限于在能提供呼吸和心臟功能連續(xù)監(jiān)護(hù)（脈搏和血氧飽和度）的醫(yī)院或醫(yī)療站中使用，并要保證能提供復(fù)蘇藥品氟馬西尼以及與患者年齡和形體大小相匹配的搶救用的氧氣袋、氧氣閥、呼吸面罩和氣管插管的設(shè)備，同時具有經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)并熟練進(jìn)行氣管插管專業(yè)醫(yī)務(wù)人員。在使用過程當(dāng)中，隨時根據(jù)脈搏和血氧飽和度進(jìn)行評估，并根據(jù)手術(shù)時間長短、患者同用其他藥物和個體差異進(jìn)行輸入劑量的調(diào)整。

在日常用藥當(dāng)中，已啟用藥品使用期限與用藥安全，對剩下的藥品是否繼續(xù)留待下次使用，是當(dāng)前醫(yī)院許多科室頭疼的一件事。目前在國家層面，《藥品管理法》《藥品注冊管理辦法》《藥品說明書和標(biāo)簽管理規(guī)定》分別從藥品有效期、貯藏和注意事項(xiàng)做出具體要求，但是沒有強(qiáng)制要求必須列出藥品啟用后使用期限，除眼用、耳用和鼻用制劑之外，從文獻(xiàn)研究顯示多劑量注射液安全使用期限是30 d以內(nèi)，其中近50%規(guī)定安全使用期限在1～10 d，存在嚴(yán)重風(fēng)險[6]。特別是麻醉蘇醒室（PACU）經(jīng)常使用的已開啟備用藥如下：咪達(dá)唑侖1 mg/mL∶0.9%NS 4 mL+咪達(dá)唑侖5 mg；多巴胺1 mg/mL∶0.9%NS 18 mL+多巴胺18 mg；去甲腎上腺素40 μg/mL∶5%GS 250 mL+去甲腎上腺素10 mg；硝酸甘油50 μg/mL∶0.9%NS 100 mL+硝酸甘油50 mg；尼卡地平0.1 mg/mL∶0.9%NS 90 mL+尼卡地平10 mg；肝素鈉125 U/mL：0.9%NS 100 mL+肝素鈉12500 U等。還有其他外科病區(qū)經(jīng)常使用腸外營養(yǎng)液；腫瘤科或放療腫瘤科使用曲妥珠單抗。

針對注射劑，藥品開啟后受變質(zhì)、受光反應(yīng)、吸潮、降解等影響，會發(fā)生物理、化學(xué)和生物反應(yīng)，影響藥物穩(wěn)定性和質(zhì)量。化學(xué)反應(yīng)主要有水解反應(yīng)和氧化反應(yīng)等，可以影響藥物的結(jié)構(gòu)改變，主要是受空氣中的氧氣、溶媒的PH值、溶媒極性和離子強(qiáng)度的大小，產(chǎn)生質(zhì)的變化。物理性影響因素主要有：存放容器、光線和溫度、濕度和氧氣，如溫度越高，藥物降解越快。生物反應(yīng)主要有：失去了原本的治療效果，因?yàn)樗幬锸芪⑸镂廴荆绲鞍踪|(zhì)、酶和氨基酸等制劑。此外藥物包裝容器質(zhì)量的好壞也是影響藥品穩(wěn)定性的重要因素，特別是影響生化類、抗生素類藥物穩(wěn)定性。設(shè)計包裝容器和保管藥品時要考慮自然光、濕度、溫度和空氣等因素的影響。

咪達(dá)唑侖注射劑為強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥，臨床使用廣泛，存在咪達(dá)唑侖注射液啟用調(diào)配后放置時間長，影響藥物穩(wěn)定性，進(jìn)而影響用藥安全的問題。有報道，一例產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)后因精神緊張于靜脈注射咪達(dá)唑侖注射劑后出現(xiàn)雙上肢肌肉痙攣、抽搐、雙手緊握、眼球上翻癥狀，經(jīng)搶救治療后，又因出現(xiàn)精神緊張，再次靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液后再次出現(xiàn)ADR反應(yīng)的事件[7]；劉濤[8]發(fā)現(xiàn)芬太尼、甲磺酸羅哌卡因與咪達(dá)唑侖配伍使用，能夠加快鎮(zhèn)痛起效時間，強(qiáng)化鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥的使用量；同時我院麻醉蘇醒室有護(hù)士反映咪達(dá)唑侖注射劑在正常日光和氧氣環(huán)境下放置，會有變黃和沉淀析出等現(xiàn)象。

故在參考文獻(xiàn)[9-11]的基礎(chǔ)上，筆者采用HPLC法考察咪達(dá)唑侖注射液經(jīng)0.9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液稀釋后，在室溫光照條件下放置8 h以內(nèi)的穩(wěn)定性情況[12-15]。

1 儀器與試藥

1.1 儀器 賽默飛U3000型高效液相色譜儀（美國）；賽多利斯BSA-224S電子分析天平。

1.2 試藥 咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號20181211、20181214、20190301）；0.9%氯化鈉注射液（廣東大冢制藥有限公司，批號1901282）；5%葡萄糖注射液（大連大冢制藥有限公司，批號19041223）；甲醇、乙腈為分析純，水為超純水，其他試劑均為分析純。

2 試驗(yàn)方法

2.1 色譜條件[7]色譜柱：Waters Symmetry C18柱（4.6 mm×250 mm，5 μm）；流動相：磷酸鹽緩沖液（取同體積的0.l mol/L磷酸溶液與0.03 mol/L三乙胺溶液混合，用0.l mol/L氫氧化鈉溶液調(diào)節(jié)混合液的pH值至3.5）-甲醇（35∶65）；檢測波長：220 nm；柱溫：40 ℃；流速：1.0 mL/min。

2.2 測定 精密量取咪達(dá)唑侖注射液（5 mg/mL）2.5 mL，平行2份，置25 mL容量瓶中，分別加0.9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液稀釋至刻度，搖勻，立即測定。并于室溫（25 ℃）日光照射下放置0.5、1.0、1.5、2.0、3.0、4.0、6.0、8.0 h后立即測定，記錄咪唑達(dá)倫峰面積和雜質(zhì)峰面積。

3 結(jié)果

0.5mg/mL咪達(dá)唑侖注射液8 h內(nèi)峰面積變化情況、0.5 mg/mL咪達(dá)唑侖注射液8 h內(nèi)雜質(zhì)峰面積變化情況、0.5 mg/mL咪達(dá)唑侖注射液8 h內(nèi)雜質(zhì)峰與主峰峰面積占比見表1～3、圖1～3。

表1 0.5 mg/mL咪達(dá)唑侖注射液8 h內(nèi)峰面積變化表

圖1 0.5 mg/mL咪達(dá)唑侖注射液8 h內(nèi)峰面積變化圖

表2 0.5 mg/mL咪達(dá)唑侖注射液8 h內(nèi)雜質(zhì)峰面積變化表

圖2 0.5 mg/mL咪達(dá)唑侖注射液8 h內(nèi)雜質(zhì)峰面積變化圖

表3 0.5 mg/mL咪達(dá)唑侖注射液8 h內(nèi)雜質(zhì)峰與主峰峰面積占比（%）

圖3 0.5 mg/mL咪達(dá)唑侖注射液8 h內(nèi)雜質(zhì)峰與主峰峰面積占比圖

4 討論

由上述試驗(yàn)數(shù)據(jù)可以看出，咪達(dá)唑侖注 射液稀釋后立即測定，雜質(zhì)峰面積與主峰峰面積比值均大于5.0%，而放置半小時以后，雜質(zhì)峰面積與主峰峰面積比值均下降至3.0%左右并維持穩(wěn)定。2015版藥典二部咪達(dá)唑侖注射液項(xiàng)下規(guī)定，單個雜峰面積不得超過主峰面積的0.5%，但供試品的制備方法是：以流動相稀釋并于暗處放置3 h以上，制備方法和放置條件與臨床實(shí)際使用的條件并不一致。因此，本文為了考察咪達(dá)唑侖注射液在臨床使用中的溶液穩(wěn)定性，并未采用藥典規(guī)定的流動相稀釋方法制備供試品。該樣品按藥典規(guī)定的方法測定，主峰面積為110.651，雜質(zhì)峰面積為0.315，僅為主峰面積的0.28%。

試驗(yàn)同時還考察了0.5 mg/mL咪達(dá)唑侖注射液在8 h內(nèi)的pH值和性狀變化，結(jié)果以5.0%葡萄糖注射液稀釋的樣品溶液0小時pH值為3.88，半小時以后穩(wěn)定在（3.79±0.01）；以0.9%氯化鈉注射液稀釋的樣品溶液0小時pH值為4.03，半小時以后穩(wěn)定在（3.97±0.01）。稀釋液性狀均透明澄清，未見明顯變化。

綜上所述，用5.0%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液配制的咪達(dá)唑侖注射液，配置半小時后，溶液中各成分比例和pH值均達(dá)到穩(wěn)定，并在8 h內(nèi)維持穩(wěn)定。因此，建議在臨床使用中，咪達(dá)唑侖注射液配制后放置半小時以后再使用，并在8 h內(nèi)用完。這對臨床的確有指導(dǎo)價值，尤其對于新興單元，如麻醉恢復(fù)室，每次調(diào)配不僅增加工作量還浪費(fèi)藥品。通過本次試驗(yàn)結(jié)果觀察，配置藥液后留置多長時間就有了科學(xué)依據(jù)，對臨床有一定的指導(dǎo)意義，從而在保障用藥安全、有效的前提下盡可能多的為患者節(jié)省費(fèi)用。

醫(yī)院購進(jìn)藥品繁多，建議規(guī)范化進(jìn)行配置，個體化給藥，減少浪費(fèi)和污染環(huán)境。

其他外科病區(qū)經(jīng)常使用腸外營養(yǎng)液，可以利用靜配中心統(tǒng)一調(diào)配，按實(shí)際使用劑量收費(fèi)。這樣既保證了藥品質(zhì)量，又避免了浪費(fèi)。

建議對沒有標(biāo)示已啟用藥品使用期限的藥品，國家相關(guān)部門、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品監(jiān)管部門、專業(yè)的醫(yī)藥科研機(jī)構(gòu)區(qū)制定、完善、督促不同藥品的具體啟用使用期限，分別給與科學(xué)解釋和界定，確保患者用藥安全。