內鏡黏膜下剝離術治療下咽早期癌及癌前病變圍手術期管理*

段尋梅，趙銳，包郁，張莎，金海龍，羅瑤，任媛

610041 成都,四川省腫瘤醫院·研究所,四川省癌癥防治中心,電子科技大學醫學院 內鏡診治部

下咽癌惡性程度高，是頭頸鱗狀細胞癌中預后最差的惡性腫瘤之一，早期診斷難，I期下咽癌在全部下咽癌中所占的比例<5%，多數患者就診時病變侵犯范圍較廣泛并常伴有頸部淋巴轉移。常規采用手術、放療、化療等多種治療方案，但成功率不高，導致患者的5年生存率僅為25%～40%[1-3]。近年來，應用于癌癥的早期診斷與早期治療的內鏡診療技術越來越多，其治療效果等同于外科手術[4]，內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection,ESD)以創傷小、術后恢復快、費用低、術后生活質量影響較小等優點成為治療消化道早期癌及癌前病變最常用的微創治療方式。但ESD技術在下咽早癌的應用較少，下咽部為高度皺襞化的狹窄腔隙性器官，手術難度相對較高，除需要扎實的內鏡操作基本功及熟練的ESD操作經驗外還需要系統化護理配合。我院在圍手術期系統化的管理基礎上，探索性采用ESD治療下咽早期癌及癌前病變23例，取得了較好的療效。現將圍手術期系統化管理總結如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

23例采用ESD技術治療下咽早期癌及癌前病變的患者均為2015年12月至2019年5月間收治，均為男性，年齡47～72歲，平均年齡(60.3±7.8)歲。23例患者中并發13例同時性食管癌，3例異時性食管癌，7例同時性食管高級別上皮內瘤變。所有患者均成功完成ESD術，平均手術時間(74±34.1)分鐘，整塊切除率100%。術后病理提示21處為高級別上皮內瘤變、8處為粘膜內癌、1處為黏膜下深浸潤癌。

1.2 方法

1.2.1手術方法 手術均在全麻氣管插管下進行。步驟：1)染色;2)標記;3)黏膜下注射與剝離;4)創面處理;5)標本固定(圖1)。

圖1 內鏡黏膜下剝離術治療下咽黏膜病變的手術方法

1.2.2管理方法 1.ESD術前管理 1)患者對ESD治療下咽早期癌及癌前病變缺乏了解，護理人員應及時給予心理安慰和勸導，告知手術目的、方法，消除疑慮，使其能主動配合治療，并指導術前6h禁食禁水。2)行ESD前先行放大胃鏡精細檢查，組織病理學檢查等確診為下咽早期癌及癌前病變，并經B超、頸胸部增強CT或MRI排除重要臟器轉移[5]；協助完善各項常規檢查、化驗。3)全麻插管前30 min靜脈推注山崀菪堿10 mg減少腺體分泌，常規口服祛泡劑，指導患者少量多次咽喉部含漱數分鐘再咽下，并減少說話、吞咽，使術中視野更加清晰。高血壓、糖尿病患者常規用藥控制病情。……