數字化區域協同醫療服務模式評價與思考

于龍廣，朱兆芳

(濱州醫學院煙臺附屬醫院，山東 煙臺 264100)

《國務院關于印發衛生事業發展“十二五”規劃的通知》中明確提出，要加強醫藥衛生信息化建設，推進區域醫療信息平臺建設，推動衛生資源的共享，逐步實現醫療服務、公共衛生等應用系統信息的互聯互通[1]。數字化區域協同醫療就是通過建立數字化平臺，從而將區域內三級醫療資源整合，實現醫療機構的協同發展[2]。本文系統梳理了四川大學華西醫院醫院聯盟數字化區域協同醫療服務模式的舉措、經驗，深入剖析區域協同醫療存在的難點問題，并提出推進區域協同發展的思考建議。

1 數字化區域協同醫療服務模式實踐

1.1 區域協同醫療信息平臺建設

四川大學華西醫院運用SCA(Service Component Architecture)規范，采用面向服務的架構(SOA)方法、流程與規則引擎技術、數據倉庫與數據挖掘技術，研發協同醫療服務平臺應用軟件系統。系統建設主要包括，醫療衛生機構業務應用系統、機構間信息交互與協同服務應用系統、公眾健保信息服務系統、醫療衛生機構-政務信息交互系統、醫療衛生機構-商務信息交互系統5個部分。醫療衛生機構業務應用系統，具體包括醫院信息系統(HIS)、電子病歷(EMR)、影像歸檔和通信系統(PACS)、實驗室信息管理系統(LIS)、放射信息管理系統(RIS)、手麻系統等核心系統，與加入平臺的醫療機構，實現業務數據的共享使用[3]。機構間信息交互與協同服務應用系統，具體包括患者索引系統、醫療卡應用系統、院間服務預約與轉接診管理系統、遠程醫學應用系統、協作臨床科研應用系統等，滿足區域協同醫療服務的需求。

1.2 區域協同醫療服務模式

2009年，華西醫院與金堂縣政府簽署了《共建統籌城鄉醫療衛生示范縣合作協議》，開啟“城鄉一體化區域協同醫療服務”。到2013年，華西醫院區域性協同醫療服務平臺與四川省58家醫療機構建立聯系，實現了醫療資源共享[4]。以“華西-金堂”模式為例，建立了以華西醫院為引領，覆蓋金堂縣5家縣級醫院、24個鄉鎮衛生院和371個村衛生室的分級協同醫療衛生服務聯盟，聯盟內以醫療衛生服務信息系統應用平臺為支撐，華西醫院與金堂縣各級醫療機構開展協同服務。

1.2.1 協同醫療服務的內容

實現“一卡通”。患者在華西醫院與金堂縣所有醫療機構看病就醫，實現“一卡通”，方便患者就醫。

預約掛號。信息平臺預約掛號服務功能，使患者在當地就可以方便地取得華西醫院專家的掛號。

電子健康檔案。公眾健康與疾病診療數據共享，將居民的健康檔案管理與醫療有機地結合起來，為城鄉居民建立起能動態更新的、集基本健康信息和就醫詳細資料為一體的電子健康檔案。

桌面會診。金堂醫院的醫生在診療過程中遇到疑難病例，可以在本科室內實現與華西醫院醫生的“桌面對桌面”可視環境下的現場會診、床旁會診以及遠程查房。

雙向轉診，建立危重患者轉診的無障礙對接綠色通道。凡在金堂醫院無法有效處置的患者，可以快速轉入華西醫院住院治療，解決了患者自行去華西醫院難以入院的難題。暢通轉出渠道，患者在康復期或手術后盡量轉回縣域，根據華西醫院提供的方案進行治療。

出院隨訪。華西醫院隨時將患者在華西醫院住院治療情況反饋給金堂，并委托金堂的醫療機構對患者進行出院后隨訪、提供康復咨詢。

分層就醫。通過分級協同的服務模式，引導一般診療下沉到基層，促進各級醫療資源的合理利用，提升行業服務質量與效率，防范醫療風險，降低醫療服務成本，切實優化區域醫療衛生與健康保障服務新模式。

1.2.2 協同人才培養

以華西醫院的優勢資源為依托，面向醫聯體內各級醫療機構，協同開展短期技術培訓、進修學習、遠程音視頻網絡教學等多種形式相結合的分層級人才培養。金堂縣醫生可以通過信息平臺，進入華西醫院培訓課堂，聽取專家講座，調閱典型教案，同時還可以通過視頻系統列席華西醫院科室的病例討論會，并且可以發言提問。這種通過信息平臺實現人才培養的方式具有低成本、高效率的優點。通過華西醫院的幫助，打造金堂縣縣級醫院重點專科，快速提升重點專科的技術水平，從而引領其他專科的發展[5]。

2 經驗與成效

四川大學華西醫院區域協同醫療服務平臺，其核心是以技術創新支撐服務模式創新，突破現行醫療衛生服務機制瓶頸、創新衛生服務模式，輻射華西醫院的優質醫療資源。通過協同醫療服務，協同人才培養，逐步建立高效、有序的分級診療模式，提升區域內整體醫療衛生服務能力、服務水平，切實解決“看病難、看病貴”的社會問題。通過對華西醫院基于數字化的區域協同醫療服務模式的梳理和總結，主要有以下成效和經驗：

2.1 構建了合理的就醫秩序

以“華西-金堂”模式為例，分級定位服務聯盟內各級醫療機構的服務功能。村衛生室負責行政村公共衛生服務以及一般小傷小病診治服務；鄉鎮衛生院承擔公共衛生服務與基本醫療服務(常見病、多發病)；縣級醫療衛生機構承擔常見病、多發病的門診及住院診治，危急重癥搶救，適宜技術的推廣與應用等；四川大學華西醫院承擔疑難復雜危重疾病的診治，基礎與臨床應用研究與新技術研發及應用推廣，衛生適宜技術評估與推廣，縣(市)醫院的技術發展與醫療業務支持服務等。真正實現了區域內患者的分級診療，構建合理的就醫秩序，有效緩解“看病難、看病貴”的問題，提升了醫療資源使用效率，實現醫院的協同發展。

2.2 實現了連續性醫療服務

華西醫院區域協同醫療服務，建立了聯盟內穩定的雙向轉診關系，有利于提供連續性醫療服務。建立信息平臺加強區域內雙向轉診工作，同時保證患者轉診后得到連貫性的醫療與服務；建立危重患者轉診無障礙對接和綠色通道，保證急危重癥患者院外長途轉運安全，平安轉達目的地。在醫院聯盟內，通過信息的順暢交流，實現中心醫院與基層醫院之間的信息共享、在線會診，對于疑難病癥實現向中心醫院的轉診流程，對于康復過程的患者實現向基層醫院的分流，從而達到分級診療的目標。

2.3 改善了患者就醫體驗

通過區域協同醫療服務，優質醫療服務輻射廣大基層和農村地區，為患者帶來院前、院中、院間服務模式的改進。院前服務：患者可以隨時了解各醫療機構服務信息，預約服務。院中服務：為患者提供遠程會診咨詢、遠程桌面聯合查房、遠程醫學影像診斷、遠程病理診斷等。患者在一所醫療機構就醫可以高效率、低成本地得到多個醫療機構的聯合診療服務，提升醫療服務質量與可及性。院間服務：患者在醫院之間的無序流動變為有序管理，縮短就醫時間，避免重復診療，降低醫療費用。

2.4 提升了基層醫療服務能力

協同人才培養有力地推動了區域內衛生人力素質的提高。到2013年華西醫院通過區域協同醫療服務平臺，開放300多個培訓主題，累計培訓醫生160萬人次[6]，通過在線培養的方式，切實提升了基層醫生的醫療服務能力。

3 問題與障礙

數字化區域協同醫療服務模式以信息平臺為支撐，在實現分級診療、解決“看病難、看病貴”等問題方面，取得了一定的成效[7]，但是在其實踐中仍存在一些問題需要進一步改進和完善。主要存在的問題如下。

3.1 區域協同醫療一體化發展與醫療機構分散化管理之間的矛盾[8]

區域協同醫療的實質就是區域醫療一體化的發展進程，在此過程中，醫療聯盟內不同等級的醫療機構進行充分的資源融合，從而實現協同發展。然而長期以來，我國醫療衛生行業事權管轄分散于財政、人社部門、發改委、衛生等多個政府職能部門。這種高度分散化的職權與管理，難以形成統一的責任中心、決策和指揮中心，相互之間協調困難，資源調度具有相當的困難，這表現在區域內各聯盟醫院利益難以協調，工作推進難以達到預期目的[9]。

3.2 現有的醫保支付方式對區域協同醫療服務缺乏合理的補償機制[10]

當前，我國衛生籌資水平總體相對不足，保障力度較低，目標是建立基本醫療保障制度，實現保基本、保基礎和廣覆蓋。同時，由于醫保基金管理的高度分散，增加了醫保管理難度，不利于形成合力。現有的醫保支付方式以補償門診、住院醫療服務費用為主，對于遠程醫療、上下轉診等的支付還未能體現有效的激勵和約束，當前的醫保政策也缺乏對協同醫療連續性服務的合理補償機制[11]。

3.3 醫保保障力度較低，社區首診制度難以落實

采用分擔機制共付一定費用是國際上醫保引導患者合理就醫的通常作法。但由于我國醫保總體籌資水平不高，籌資比例中個人自付比例比較大，政府財務投入不足，總體保障力度較低。同時，由于醫保基金管理與籌集過于分散，以及對逆選擇的擔心，嚴格的守門人、社區首診制度不能輕易設立，只能承諾患者自由擇醫[12]。

4 政策建議

4.1 政府和衛生行政部門按照區域衛生規劃強化區域統籌[13]

我國醫療衛生資源的分配不均勻主要體現在城鄉和區域醫療衛生事業發展的不平衡和資源配置的不合理，城鄉的公共衛生工作和農村、社區的醫療衛生工作比較薄弱。數字化區域協同醫療服務需要各級各類醫療衛生機構之間的協調和合作，鑒于我國目前分級管理、單獨運行的現狀，政府部門應站在區域統籌的角度，規范引導，協調上下級衛生資源的配置和運行，統籌城市和農村由各級各類投資主體所辦醫療機構等資源，明確各級各類醫療衛生機構的總量、結構比例、功能配置、區域分布，充分利用和優化配置現有醫療衛生資源[14]，并建立合理機制，注重建立長效機制，明確醫療衛生機構功能定位。

4.2 堅持社區首診，建立相對穩定的協同醫療雙向轉診關系

雙向轉診是國家新醫改的重要內容，是解決“看病難、看病貴”的一項重要舉措。為了充分合理利用醫療衛生資源，要加強基層醫療機構學科建設，堅持基層首診，把社區衛生機構作為社區健康守門人，合理引導城鄉居民就醫流向。同時，建立相對穩定的協同醫療雙向轉診關系，醫療聯盟內部上下聯動、優勢互補，疾病診治連續化管理的機制，建立各醫療專科與基層網絡醫院相應專科之間的雙向轉診服務體系，支持和引導患者優先到基層醫療衛生機構就診。基層醫療衛生機構逐步承擔區域中心醫院的普通門診、康復和護理等服務；醫院向基層醫療衛生機構提供轉診預約掛號服務，建立轉診綠色通道，讓上轉患者享受多項優惠措施；慢性病患者或康復期患者下轉至基層醫療機構，由基層醫療機構提供連續性醫療，基層醫療衛生機構逐漸承擔起健康守門人的作用[15]。

4.3 財政、醫保、醫藥各方面政策聯動，明確對組建協同醫院聯盟的扶持政策[16]

由于現有的醫保支付方式及醫保政策缺乏對協同醫療連續性服務的合理補償機制，因此建議完善補償機制，落實補償政策，發揮財政對醫院聯盟發展的助推作用；加快醫保制度改革，將遠程醫療、上下轉診、在線查房、專家會診以及上級醫院專家基層坐診等納入醫保補償費范圍，在補償比或支付方式方面得以體現，從而充分發揮醫保管理、醫療服務定價等政策調節作用，鼓勵醫療機構和患者選擇區域協同醫療服務[17]。

4.4 加強人才支持力度

數字化區域協同醫療是新生事物，涉及信息、醫護以及管理等多個領域，在當前衛生事業人才缺乏的背景下，區域協同醫療服務，尤其是基層醫療衛生機構更是面臨著人才嚴重短缺的局面[18]。建議衛生管理部門制定成員單位人員培訓制度，以區域性中心醫院優勢資源為依托，面向各級醫療機構，緊密協作，加強人才培養，切實提升基層醫療機構及醫務人員醫療服務能力。

4.5 政府規范治理，建立合理考核機制

數字化區域協同醫療服務有利于區域醫療服務體系的高效運行，也有利于資源共享，優質資源下沉和分級診療[19]。對于醫療聯盟內的各級醫療衛生機構，應以此為契機，重新構建服務體系和轉變服務模式，轉變醫療機構運行管理機制。政府相關部門應建立高效規范的醫療衛生機構運行機制，完善醫院法人治理結構，實現所有權和經營權的適度分離，建立對經營者履行職責的激勵和約束機制[20]，以激活醫療機構微觀運行效率、調動醫務人員積極性為核心，推動公立醫院機制創新。