新型冠狀病毒肺炎醫療救治體系化建設的探索與實踐

李大江，李 念，杜 鑫，劉 凱，曾 勇，宗志勇，陳 敏，吳曉東

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續出現新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)，并逐步蔓延至我國其他地區和境外多個地區，該病毒為一種β屬的新型冠狀病毒(2019-nCoV)[1]，與蝙蝠SARS樣冠狀病毒同源性達到85%以上，主要通過飛沫和接觸傳播，具有人群普遍易感的特點[2]。新冠肺炎被《中華人民共和國傳染病防治法》納入為乙類傳染病，并按照甲類傳染病實施預防控制管理[3]。我院作為國家區域中心醫院，迅速建立工作機制，通過完善組織架構、制定工作方案、優化工作流程、強化人員培訓、實施MDT、強化支撐保障等工作實施醫療救治體系化建設，為疫情防控有序開展提供了有效支撐。

1 加強組織領導、完善方案預案

在新冠肺炎防控工作中，我院成立了由黨政一把手牽頭的院級防控領導小組，設立專門辦公室；明確信息收集發布、人員調配、感染控制、流程規劃、物資保障、宣傳報導等責任分工。建立了領導小組每日例會制度，專家組定期不定期會商制度，保障了全院一盤棋，指揮明確、分工明確、責任明確，從組織架構上保障了防控工作的順利開展。建立由呼吸、傳染、急診、重癥、檢驗、放射等多學科專家組成的專家組。第一時間組織專家制定發布《四川大學華西醫院防治新型冠狀病毒感染肺炎應急預案》，并根據疫情變化和防控形勢需要編寫了《疑似、確診和危重患者轉運方案和流程》《隔離病房管理規程》《nCoV肺炎診療規范和流程》《nCoV肺炎醫療救治專家組組長例會工作方案》《門診分診流程》《急診分診流程》《院內處置流程》等防控診療指南；根據醫院防控形勢下其他醫療工作開展需要編寫了《普通病房管理》《門診管理》內部執行方案和社會建議方案對內對外發布，內部建立執行規范，外部做好患方宣教；制定《疑似確診患者急診手術應急處置預案》《隔離病房設置預案》，未雨綢繆，保證形勢變化時有科學參考指導實踐。

2 密切聯系實際，持續優化流程

大型綜合醫院具有病員密集、患者基礎疾病復雜、交叉感染風險高、感染控制難度大等特點，在大型綜合醫院組織突發呼吸道傳染病防控救治工作需要密切聯系實際持續優化流程。

2.1 實施三級預檢分診 呼吸道傳染病防控關鍵是盡可能早期識別疑似患者，避免其進入普通病房空間發生交叉感染。因此，有效的預檢分診在實際接診治療中就顯得尤為關鍵[4]，我院第一時間加強了門急診預檢分診、發熱門診力量，實施院內三級預檢分診:(1)在門診、急診和醫院病區入口實施單進單出，嚴格通道管理，開展發熱監測，對發熱患者一律引導至發熱門診預檢分診點；(2)在發熱門診預檢分診點，再次監測體溫，初步詢問流行病學史，有流行病學史的發熱患者做好個人防護有專人引導就診；(3)發熱門診醫師做好個人防護，對發熱患者進一步詢問流行病學史，實施問診查體并按診療指南開展相關檢驗檢查，有流行病學史的發熱患者在排除診斷前收入隔離病房實施醫學觀察。

2.2 實施發熱門診雙醫師雙護士制，提升接診能力 隨著疫情變化，發熱就診患者增多，發熱門診接診能力成為瓶頸。醫院在相對獨立的區域按發熱門診設置規范開設第二發熱門診，加強發熱門診力量，實施每個診室雙醫師雙護士負責制，由經過培訓、具備經驗的醫師和護理人員組成，確保流行病學史采集的完整性、問診查體的全面性、檢驗檢查的適宜性。

2.3 實施雙會診制，降低漏診率 對于疑似患者，醫院成立由呼吸與危重癥醫學科、感染性疾病中心副高職稱以上專家組成的新冠肺炎院內會診班，對每一例疑似新冠肺炎患者均由兩個科室兩名會診班醫師同時會診確定，盡力實現“零漏診”。

2.4 加強通道管理，避免交叉感染 為減少交叉感染，醫院在不違反消防管理原則的前提下，盡量關閉門急診、病區通道，嚴格實施單通道管理，在每個通道處增設體溫監測志愿者、維持秩序的保安人員，做好個人防護，配備紅外體溫檢測儀和快速手消，對進入門急診和病區的人員均進行體溫監測，及時將發熱患者引導至發熱門診就診。同時加強患者及家屬宣教，減少陪伴和探視，要求佩戴口罩。在各病區嚴格實施門禁管理，患者和家屬憑腕帶和陪伴證進出。加強病區通風，減少和避免院內交叉感染。

3 加強人員培訓，提升防控意識

突發呼吸道傳染病防控的重點是全員參與、科學防控，提升醫務人員防控的意識和知識尤為重要，培訓是關鍵，醫院依托醫護技專家團隊實施分類分層培訓：院感專家通過電視晨會對全院員工進行普適性培訓；院感專家和急診專家對發熱門診醫護人員進行診療指南和個人防護培訓；院內專家組針對疾病特點、診治要點對隔離病房、重點科室醫護人員開展專題培訓以提升救治能力；院感專家對實習學生、規培學員、研究生、進修生進行個人防護專門培訓以掌握防護技巧，對醫院保安、門急診志愿者隊伍進行防護培訓以減少職業暴露；組織院感、呼吸、傳染、心理專家通過新聞媒體、華醫通、華西醫院微信公眾號對人民群眾開展通識性培訓，以提升公眾防控意識和正確認識，緩解心理恐慌。通過廣泛培訓，醫務人員、患者家屬防控的依從性和正確性持續提升。

4 構建多學科團隊，保障救治質量

突發呼吸道傳染病重點在防，關鍵在治。如何保證患者的早期識別、早期診斷、早期干預是體現大型綜合醫院能力和水平的重要指標。我院有32個國家臨床重點專科，醫療服務綜合能力長期位于國內領先水平，依托強有力的專科團隊，組建了由呼吸、傳染、重癥、檢驗、放射、護理、藥學等一流專家組成的專家隊伍，不僅對院內疑似患者進行早期診斷，對確診患者完善綜合治療方案，同時通過在位在線的方式對省內外其他醫療機構疑似和確診病例實施會診。對于重癥患者派出專家隊伍到現場進行重癥評估，實施生命支持。鑒于新冠肺炎重癥患者多發生于高齡、基礎疾病復雜，我們進一步增加了心內科、腎內科、內分泌科等專家團隊，隨時待命，保證第一時間對基礎疾病進行評估干預。同時醫院準備專門的手術間，建立疑似確診患者急診手術預案，保證外科手術的及時有效，為提升救治質量提供有效支撐。

5 做好支撐準備，保障救治需要

突發呼吸道傳染病防控是系統工程，有效防控新冠肺炎也不是一兩天就可以實現的，要做好持久戰的準備，需要醫院從人員、空間、物資、藥品幾個方面做了大量支撐準備工作。

5.1 人員準備 需要從以下方面實施：(1)院內救治隊伍。需要構建發熱門診和隔離病房的隊伍，根據疫情和救治需要建立一、二、三梯隊，有一線團隊、會診團隊、專家團隊，初期由相關專業如呼吸、感染、急診等醫護人員承擔，隨著接診患者增多，需要從內科性科室調整人員培訓后加強，若持續增加，就需要安排外科性科室醫務人員。(2)院外支撐團隊。一是組建團隊對疫情重點地區、重點醫院實施一線支撐，如新冠肺炎防控我院組織20名醫護人員赴武漢紅十字醫院接管一病區開展診療工作；二是專家團隊對其他醫院提供技術支撐，如新冠肺炎防控我院組織11名專家赴成都市公共衛生臨床診療中心開展技術指導。這些隊伍組建對醫務管理都是挑戰，一線支撐隊伍的選拔需要了解對方實際專業需求，選拔有積極性的中青年骨干參與，但需要綜合經驗豐富、溝通能力強的專家帶隊；專家團隊的組建也需要切實了解疾病救治的需要，選拔臨床經驗豐富，技術能力強的醫療組長以上人員擔任。

5.2 空間準備 疫情發生時有時很難進行準確預判，空間準備難以做到精準，需要根據實際情況及時調整，空間準備需要重視三個方面：(1)發熱診室的設立，應在醫院相對獨立區域，有嚴格的分區規范，條件不足時可以臨時搭建，但必須符合院感要求；(2)隔離病房的設置，也需要相對獨立，滿足傳染病房設置需要，醫護患者通道要分開；(3)重癥病房的設置，相對獨立，因需使用呼吸機等生命支持設備，原則上是負壓病房。我院在新冠肺炎防控時先后開設2個發熱門診，均與急診主要空間分離；隔離病房設置優先騰空傳染病區，其次騰空結核病區，把與主院區相對獨立的第五住院大樓作為第三病區。重癥病房選擇RICU，3間負壓病房隨時做好收治重癥患者的準備。在進行空間準備時，因涉及原住院患者的分流和轉科，需要醫務部、護理部密切配合，設備物資部門的有效支撐(加床)，中央運輸部門的精心準備和轉運，信息系統的及時轉換。我院在調整傳染病房室原有38個住院患者，在15 h內實施轉科騰空，經驗就是科室評估明確去向，醫務部門協調科主任確定收治，護理部設備物資部確定加床，中央運輸負責轉運，統一部署、統一協調，高效完成。

5.3 物資準備 物資準備涉及防護物資、消毒用品、治療藥物、檢測試劑、標識標牌、檢測設備等，尤其是區域性呼吸道傳染病會造成防護物資緊缺，對防控工作造成不利影響，需要醫院簡化招標采購流程，實施歸口管理，分工負責，多渠道聯動。我院在新冠肺炎防控時除藥品外，其他物資由設備物資部統一進行調配，采購與接受捐贈兩條腿走路，全力以赴準備防護衣、護目鏡、面屏、N95口罩等防護設備，既要保證院內防控救治的需要，又要保證外派醫療隊、專家組工作的需要，院感部門、醫務部門確定重點科室、重點人員，規范使用、節約使用，為保障防控工作有序開展提供有效支撐。同時臨床藥學部緊急準備霧化吸入用ɑ-干擾素、洛匹那韋/利托那韋以備確診患者使用。設備物資部第一時間為實驗醫學科采購核酸試劑盒保證我院率先開展發熱患者咽拭子等新型冠狀病毒核酸檢測，為及時診斷提供有效支撐。

6 發揮信息化作用，提升防控效率

發揮互聯網醫院作用，對慢病復診患者實施網絡接診，門診特需患者實現網絡開藥，減少患者到院就診，避免交叉感染。利用5G技術實現專家遠程會診，提升會診質量效率。優化發熱門診、隔離病房的醫療文書模板，嵌入HIS系統，加強流行病學史的采集，以勾選作為主要形式，提高醫療文書質量。

通過以上工作，我院在應對新冠肺炎從組織、預檢、篩查、診斷、治療都進行了科學安排，既保證了突發呼吸道傳染病防治的需要，又保障了其他醫療業務的正常開展，實現了早期發現、早期診斷、早期干預，積累了一定經驗，為大型公立醫療機構開展突發呼吸道傳染病防控救治組織提供了科學參考和有效支撐。