A2DS2評分在缺血性腦卒中后肺炎發生風險評估中的應用價值

農英高 陸海鵬 呂聰

[摘要] 目的 探討A2DS2評分評估缺血性腦卒中相關肺炎（SAP）發生風險的應用價值。 方法 采用回顧性研究方法，收集2017年1月—2018年12月廣西壯族自治區民族醫院神經內科住院的294例卒中患者的臨床資料，分析影響SAP的危險因素，受試者工作特征曲線分析A2DS2評分對卒中后肺炎診斷效能。 結果 意識障礙、吞咽困難、NIHSS評分≥5分是發生SAP的獨立危險因素（P < 0.05）。A2DS2評分為4分時，曲線下面積為0.835，敏感度為0.788，特異性為0.774。 結論 A2DS2評分能夠有效預測缺血性腦卒中后肺炎發生的風險。

[關鍵詞] A2DS2評分;缺血性腦卒中;肺炎;危險因素

[中圖分類號] R563.1;R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）10（a）-0088-04

Application value of A2DS2 score in risk assessment of pneumonia after ischemic stroka

NONG Yinggao? ?LU Haipeng? ?LYU Cong

Department of Pharmacy， Minzu Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region? Minzu Hospital Affiliated to Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning? ?530001， China

[Abstract] Objective To investigate the application value of A2DS2 score in predicting the risk of stroke associated pneumonia （SAP）. Methods Retrospective study method was used， 294 cases with ischemic stroke hospitalized in the Department of Neurology of Minzu Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region from January 2017 to December 2018. The risk factors affecting SAP was analyzed， and receiver operating characteristics curve was used to evaluate the diagnosis of the A2DS2 score for predicting SAP. Results Consciousness disorders， dysphagia， and NIHSS score≥5 points were risk factors for the occurrence of SAP. A2DS2 score was four points， the area under the curve was 0.835， the sensitivity was 0.788， specificity was 0.774. Conclusion A2DS2 score can effectively predict the risk of developing pneumonia after ischemic stroke.

[Key words] A2DS2 score; Ischemic stroke; Pneumonia; Risk factors

腦卒中具有較高的致死率和致殘率，給患者家庭和社會帶來沉重的負擔[1]。腦卒中發病后極易合并心、肺、腎等臟器功能障礙，其中卒中相關性肺炎（SAP）作為亞急性期最常見的并發癥尤其值得關注，發生率高達7%～38%[2]。A2DS2評分是由Hoffmann等[3]基于德國柏林卒中登記研究制定的用于預測SAP發生風險的評分工具，簡單易行，敏感性和特異性均較高，能有效預測SAP的發生。然而，臨床上此類評估尚未廣泛使用或推廣。本研究通過回顧性分析廣西壯族自治區民族醫院（以下簡稱“我院”）神經內科294例腦卒中患者的臨床資料，探討A2DS2評分評估SAP發生風險價值，為臨床提供更有效的防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性調查2017年1月—2018年12月我院神經內科確診為急性腦梗死的294例患者的臨床資料，其中，男212例，女82例;平均年齡（65.7±11.9）歲;33例（11.2%）發生SAP。

納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]腦梗死診斷標準;②發病時間為1 h～7 d;③頭顱MR和CT證實，且病例資料完整。排除標準：①入院前肺部已有感染或伴發其他能加快患者死亡的疾病者;②臨床資料欠缺者;③住院時間未達24 h出院或死亡者;④短暫性腦缺血發作（TIA）者;⑤其他因素引起的吞咽困難者;⑥僅在輔助檢查確定為腦梗死，臨床無任何癥狀者。

1.2 疾病診斷標準

1.2.1 SAP診斷標準? 符合《2015年卒中相關性肺炎的診斷—卒中并發肺炎專家組共識》[5]，符合改良美國疾病控制與預防中心（CDC）標準的所有內容，且同時 ≥1次CXR檢查發現典型的肺炎表現。

1.2.2 A2DS2評分標準? 采用Hoffmann[3]等制訂的預測SAP發生風險的臨床評分表，總分10分，包括年齡、心房顫動（以下簡稱“房顫”）、吞咽困難、男性、卒中嚴重程度5個方面。其評分標準為：年齡≥75歲，有房顫病史，男性各記1分;存在吞咽困難記2分;美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分[6]5～15分記3分，NIHSS評分≥16分記5分;年齡<75歲、無房顫病史、女性、無吞咽困難、NIHSS評分0～4分均記0分，依據患者各項評分并累計得最后總分。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗;針對SAP產生的相關危險因素，首先作單因素logistic回歸，結果P < 0.05的因素作多因素logistic回歸分析;A2DS2評分表評估SAP發生的風險，并用受試者工作特征曲線（ROC）分析，計算曲線下面積（AUC）及特異性和敏感度。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 發生SAP的單因素分析

年齡、意識障礙、吞咽困難、NIHSS評分與發生SAP有關（P < 0.05）。見表1。

2.2 發生SAP的多因素分析

意識障礙、吞咽困難、NIHSS評分≥5分是發生SAP的獨立危險因素（P < 0.05）。見表2。

2.3 A2DS2評分預測SAP的診斷效能

294例卒中患者33例發生SAP，其中A2DS2評分0～3分7例（3.35%），4～5分16例（24.46%），6～7分9例（43.37%），8～10分1例。A2DS2評分為4分時，曲線下面積為0.835（95%CI：0.762～0.908），敏感度為0.788，特異性為0.774，為最佳診斷點（閾值）。見圖1。

3 討論

目前，臨床實踐中尚無公認統一、實用性及可操作性強的評分量表對SAP進行預測評分。A2DS2評分法是Hoffmann等[3]學者通過對德國15 335例卒中患者進行研究后制訂的一種預測SAP發生風險的臨床量表。本研究研究結果顯示缺血性腦卒中后SAP發生率為11.2%（33/294），低于其他研究[7-8]，可能是因為由于該結果是基于登記研究的回顧性分析得出，模型構建受到不同隊列中研究記錄基線特征的限制。因此，潛在的重要基線特征（如吸煙、藥物治療、慢性肺病）或其他干預措施（如機械干預、吞咽困難篩查）等都可能影響SAP發生。

本研究結果顯示，年齡≥75歲、意識障礙、吞咽困難、NIHSS評分≥5分為SAP獨立危險因素。這與國內多項研究[9-13]結論一致，而尚延昌等[14]研究發現高齡不是SAP的危險因素，可能原因為其納入的病例全部為老年患者。本研究中，NIHSS評分≥5分是SAP發生的獨立危險因素，與既往研究結果一致[8-9，11]，往往越嚴重腦卒中發生肺炎的概率越高。NIHSS評分高的患者病情重，意識障礙亦重，存在誤吸等均可增加肺炎的發生[15-16]。

Nam等[17]研究發現，A2DS2評分5～10分是SAP發生的獨立危險因素。此外，本研究中SAP采用2015年CDC的肺炎診斷標準[5]，并且記錄了SAP發病的確切日期，提示早發性肺炎的發病率高，入院后立即根據常規收集的數據盡快識別具有高SAP風險的患者是重要的。

本研究結果顯示，A2DS2評分為4分時為最佳截斷值，其敏感度和特異性分別為0.788、0.774，有助于臨床醫師識別高危SAP患者。提示A2DS2評分量表在應用于SAP的預測具有較好的準確性。急性缺血性腦卒中患者若A2DS2評分≥4分結合存在的其他危險因素或感染指標提示SAP高風險，可預防性使用抗生素。但在目前抗生素嚴格監控防治濫用的情況下，是否可預防性使用仍存在較大的爭議[18-19]。2010年《卒中相關性肺炎中國專家共識》[20]提出：一旦臨床醫生懷疑患者發生SAP，應該首先選擇經驗性抗生素治療。

綜上所述，A2DS2評分量表相對簡單，可作為臨床有效預測SAP高風險的工具，可為預防性使用抗生素提供依據，做到早診斷早治療，以免延誤病情。本研究為單一中心的回顧性研究，這可能會影響選擇偏倚，因此需要進一步的大型多中心的前瞻性臨床研究，并使用標準化和有效的標準對SAP進行判斷性診斷。

[參考文獻]

[1]? 鐘迪，張舒婷，吳波.《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》解讀[J].中國現代神經疾病雜志，2019，19（11）：897-901.

[2]? Nam KW，Kim TJ，Lee JS，et al. High Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio Predicts Stroke-Associated Pneumonia [J]. Stroke，2018，49（8）：1886-1892.

[3]? Hoffmann S，Malzahn U，Harms H，et al. Development of a clinical score（A2DS2）to predict pneumonia in acute ischemic stroke [J]. Stroke，2012，43（10）：2617-2623.

[4]? 中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[J].中華神經科雜志，2018，51（9）：666-682.

[5]? 單凱，賈東梅，郭偉.卒中相關性肺炎的診斷—卒中并發肺炎研究組專家共識[J].中華急診醫學雜志，2015，24（12）：1346-1348.

[6]? 中國卒中中心聯盟.美國國立衛生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）[EB/OL].北京：中國卒中學會，2015[2017-09-10].http：//csca.chinastroke.net/upload/Download/201591794942NIHSS評分量表使用版.

[7]? Ji R，Shen H，Pan Y，et al. Novel risk score to predict pneumonia after acute ischemic stroke [J]. Stroke，2013，44（5）：1303-1309.

[8]? Li Y，Song B，Fang H，et al. External Validation of the A2DS2 Score to Predict Stroke Associated Pneumonia in a Chinese Population A Prospective Cohort Study [J]. PLoS One，2014，9（10）：e109665.

[9]? 王會，張梅，馮凱.A2DS2評分預測急性缺血性卒中患者發生肺炎的風險[J].華西醫學，2015，30（3）：496.

[10]? 余鋒，劉曉敏，陳銀河.卒中后肺炎的危險因素及應用評分預測卒中后肺炎的發生[J].中華疾病控制雜志，2014， 18（9）：855.

[11]? 劉鋼.卒中相關性肺炎危險因素及抑酸劑合理應用[D].天津：天津醫科大學，2018.

[12]? 肖孝勇，黃振華，劉志豪，等.卒中相關性肺炎患者臨床特征及危險因素的回顧性研究[J].熱帶醫學雜志，2019， 19（1）：50-54.

[13]? 丑曉華，高杏，劉天雅，等.我院NICU卒中相關性肺炎的危險因素與抗感染治療分析[J].中國醫藥導報，2018， 15（15）：178-181.

[14]? 尚延昌，王淑輝，柏秀娟，等.應用A2DS2評分預測老年人群卒中相關性肺炎發生的危險因素[J].南方醫科大學學報，2013，33（11）：1615-1619.

[15]? 周靜茹，孟翠麗.腦卒中患者神經功能缺損評分與載脂蛋白相關性研究[J].臨床和實驗醫學雜志，2015（19）：1589-1592.

[16]? 薛婷，李福軍，李麗，等.載脂蛋白C3對急性缺血性腦卒中嚴重程度的評價及預測價值的研究[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志，2016，11（10）：978-981.

[17]? Nam KW，Kwon HM，Lim JS，et al. Leukoaraiosis is associated with pneumonia after acute ischemic stroke [J]. BMC Neurol，2017，17（1）：51.

[18]? Kishore AK，Jeans AR，Garau J，et al. Antibiotic treatment for pneumonia complicating stroke：Recommendations from the pneumonia in stroke consensus（PISCES）group [J]. Eur Stroke J，2019，4（4）：318-328.

[19]? 蔡媛媛，黃丹，李麗榮.卒中相關肺炎及其干預措施[J].中國實驗診斷學，2018，22（7）：1275-1277.

[20]? 卒中相關性肺炎診治中國專家共識組.卒中相關性肺炎診治中國專家共識[J].中華內科雜志，2010，49（12）：1075-1078.

（收稿日期：2019-12-02）