接納與承諾療法干預發育性髖關節脫位患兒父母創傷后應激綜合征臨床分析

董林 謝鑑輝 易銀芝 歐陽雅琦

[摘要] 目的 探討發育性髖關節脫位（DDH）患兒父母經接納與承諾療法干預對其創傷后應激的影響，以期為未來該類疾病的干預方案制訂提供指導。 方法 選取2019年5—12月湖南省兒童醫院骨科108例DDH患兒父母為研究對象，分別在每名患兒父母中隨機抽取1名入組觀察，采用數字奇偶法將患兒父母分為觀察組（奇數）與對照組（偶數），每組各54例。全部接受常規護理，觀察組在此基礎上接受接納與承諾療法。調查兩組患兒父母一般資料并比較;分別于干預前，干預3、6周后，采用相關量表或問卷評估兩組患兒父母創傷后應激障礙、應對方式及接納與行動情況;干預結束時，比較兩組患兒父母創傷后應激綜合征發生率。 結果 兩組患兒父母創傷后應激障礙情況各指標組間、時間點及交互作用比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。組內比較：干預3、6周后，兩組患兒父母創傷后應激障礙評分均較干預前降低，且干預6周后低于干預3周后，差異有統計學意義（P < 0.05）;組間比較：觀察組患兒父母干預3、6周后創傷后應激障礙評分均低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組患兒父母應對方式及接納與行動評分組間、時間點及交互作用比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：干預3、6周后，兩組患兒父母應對方式評分均高于干預前，接納與行動評分低于干預前，且干預6周后應對方式評分高于干預3周后，接納與行動評分低于干預3周后，差異有統計學意義（P < 0.05）;組間比較：觀察組患兒父母干預3、6周后應對方式評分均高于對照組，接納與行動評分均低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組創傷后應激綜合征發生率低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 DDH患兒父母接受接納與承諾療法，利于提升其對DDH相關疾病思想及感受接受度，父母能夠以積極樂觀的方式應對，創傷后應激障礙程度減輕，應激綜合征發生減少。

[關鍵詞] 發育性髖關節脫位;創傷后應激綜合征;接納;承諾;應對方式

[中圖分類號] R473.72? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）10（a）-0177-05

Clinical analysis of acceptance and commitment therapy intervention for post-traumatic stress disorder of parents in children with developmental dislocation of the hip

DONG Lin1? ?XIE Jianhui2? ?Yi Yinzhi1? ?OUYANG Yaqi1

1.Department of Orthopedics， Hu′nan Children′s Hospital， Hu′nan Province， Changsha? ?410007， China; 2.Department of Nursing， Hu′nan Children′s Hospital， Hu′nan Province， Changsha? ?410007， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of acceptance and commitment therapy intervention for post-traumatic stress disorder of parents in children with developmental dislocation of the hip （DDH）， and to provide the guidance for the development of future intervention programs of this disease. Methods A total of 108 parents of DDH children who admitted in the Hu′nan Children′s Hospital from May to December 2019 were selected as the research subjects. One person was randomly selected from the parents of each child for observation. The number parity method was used to divide the children′s parents into observation group （odd numbers） and control group （even numbers）， with 54 cases in each group. All selected cases received routine nursing， while observation group was given acceptance and commitment therapy based on routine nursing. The general information of the children′s parents in two groups were investigated; the post-traumatic stress disorder， coping style， acceptance and action of the children′s parents of two groups were evaluated by relevant scale or questionnaire before intervention， after intervention for three and six weeks; at the end of intervention， the incidence of post-traumatic stress disorder was compared between the two groups. Results There were statistically significant differences in post-traumatic stress disorder of the index group， time point and interaction comparison between the children′s parents of the two groups （P < 0.05）. Intra-group comparison： after three and six weeks of intervention， the scores of post-traumatic stress disorder of the children′s parents of the two groups were lower than those before the intervention， while after six weeks of intervention was lower than after three weeks of intervention， and the differences were statistically significant （P < 0.05）; comparison between groups： parental intervention of the observation group after three and six weeks， the scores of post-traumatic stress disorder were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. There were statistically significant differences in the coping style and acceptance and action scores of children′s parents of the two groups between the groups， time points and interactions （P < 0.05）. Further pairwise comparison， intra-group comparison： after three and six weeks of intervention， the scores of the parents′ coping styles of the two groups were higher than those before the intervention， while the scores of acceptance and action were lower than those before the intervention， and the score of coping style after six weeks of intervention was higher than that of three weeks after intervention， while the score of acceptance and action was lower than that of three weeks after intervention， and the differences were statistically significant （P < 0.05）; comparison between groups： the scores of coping styles of children in the observation group after three and six weeks of intervention were higher than those of the control group， while the scores of acceptance and action were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of post-traumatic stress syndrome in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Acceptance and commitment therapy in parents of children with DDH can improve the acceptance of DDH-related disease thought and feeling. Parents can respond in a positive and optimistic manner， reduce the degree of post-traumatic stress disorder， and decrease the occurrence of stress syndrome.

[Key words] Developmental dislocation of the hip; Post-traumatic stress disorder; Acceptance; Commitment; Coping style

發育性髖關節脫位（developmental dysplasia of the hip，DDH）是常見小兒矯形外科疾病，通常需要較長治療周期，對患兒父母造成極大的心理壓力及經濟負擔[1-2]。韓月明等[3]研究顯示，大部分的DDH患兒家屬均易產生自責、內疚等不良心理狀態，這會影響患兒情緒狀態，不利于疾病治療。創傷后應激綜合征是常見精神障礙，患病后患者易反復重現體驗當時場景，警覺性增高，對其自身的心理造成嚴重干擾的同時，還將嚴重影響原發病的治療及患者個人行為[4]。目前，臨床主要通過常規護理措施改善患兒父母創傷后應激程度，但因缺乏明確、統一的干預方法，干預效果往往差強人意。接納承諾療法是近年來廣泛應用于各種心理疾病的干預措施，能夠有效減少患者對疾病的經驗性回避情況發生[5]。報道顯示[6]，接納與承諾療法能減輕創傷后應激程度，改善不良心理狀態。但其對DDH患兒父母創傷后應激綜合征的干預研究不多。本研究旨在探討DDH患兒父母經接納與承諾療法干預后創傷后應激綜合征發生情況，并分析其效果，為未來該類疾病干預方案的制訂提供指導?，F總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得湖南省兒童醫院（以下簡稱“我院”）醫學倫理委員會批準同意，選取2019年5—12月我院骨科收治的108例DDH患兒父母作為研究對象。分別在患兒父母中隨機抽取1例入組觀察，采用數字奇偶法將患兒父母分為觀察組（奇數）與對照組（偶數），每組各54例。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①入選者均為DDH[早期：依靠查體及超聲檢查，外展試驗（Ortolani征）陽性為髖關節脫位;晚期：出現髖關節外展受限、下肢不等長、跛行及鴨步的患兒，拍髖關節正位片可確診]患兒父母;②具有良好的溝通能力;③入選者均知曉本研究內容，且簽署知情同意書。排除標準：①父母合并嚴重精神障礙無法配合完成調查;②夫妻雙方有一方已參加本研究。

1.3 方法

1.3.1 對照組? 常規護理：患兒入院時對其父母進行常規宣教，鼓勵其說出自己的困擾，并理解。向患兒父母提供有關DDH患兒臨床表現、治療方案及護理配合等相關信息，并告知其DDH相關知識及預后情況，幫助其正確認識疾病，解答父母對疾病的困惑。

1.3.2 觀察組? 常規護理聯合接納與承諾療法：常規護理同對照組，同時給予患兒父母接納與承諾療法。①成立接納與承諾療法干預團隊。隊員由護士長、具有豐富臨床經驗的護士、醫生、心理咨詢師等組成，護士長擔任質量監督員，并對團隊內隊員進行理論培訓，明確各隊員職責及任務。②依據接納承諾療法的心理病理模型及治療模型，結合DDH患兒父母心理特點，咨詢具有豐富經驗的DDH領域及心理領域專家，制訂為期6周的“一對一”模式干預方案。③實施。接納：指導父母對經歷的事件及當下體驗采取一種積極、樂觀的態度接納，如當患兒哭鬧、發怒及有暴力傾向時，將其作為客體去體驗和觀察，不去抗拒和逃避;認知解離：指導父母將自我從思想、意象及記憶中分離，客觀地看待思想活動，就像觀察外在事物，將思維視作語言和文字本身，而非其所代表的意義，如在內心大聲重復“內疚”，直到這兩個字只剩下聲音，而沒有意義;體驗當下：鼓勵患兒父母有意識地注意此時的情景及其心理活動，而不是關注過去及將來，直到學會以一種非評價的方式感受當下的過程;以自我為背景的覺察：改變患兒父母關于“自我”的概念，從一種被評價的具體化的自我，轉變為一種作為各種心理感受的載體的自我;價值觀：幫助和鼓勵患兒父母要以耐心、積極、樂觀的態度看待生活，盡管小孩在訓練過程中出現受挫的情況，但對患兒遠期康復效果具有重要意義;承諾的行動：幫助父母將自己配合醫務人員、康復人員的行動落實到具體的短期、中期和長期目標并加以實踐和鞏固。接納與承諾療法共進行6次訓練，每次1.0～1.5 h，訓練完畢晚上再鞏固1次，記錄存在的問題。兩組患兒父母均干預6周。

1.4 觀察指標

1.4.1 創傷后應激障礙情況? 分別于干預前，干預3、6周后采用《創傷后應激障礙癥狀清單-平民版》[7]評估患兒父母創傷后應激障礙情況，評估項目主要包括對創傷后事件的主觀評價（1～5分），反復重現體驗（7～35分）、回避癥狀（7～35分）、警覺性增高（6～30分）、社會功能受損（2～10分），總分為23～115分，各項目評分越高提示患者創傷后應激障礙越重;總分>41分為發生創傷后應激障礙綜合征。

1.4.2 應對方式情況? 分別于干預前，干預3、6周后采用《父母應對方式量表》[8]評估患兒父母應對方式情況，總分為4～225分，評分越高提示患兒父母能夠以家庭團結、合作、樂觀的態度應對DDH。

1.4.3 接納與行動情況? 分別于干預前，干預3、6周后采用《接納與行動問卷》[9]調查患兒父母對DDH相關的思想和感受的接受度，總分為11～77分，評分越低提示患者接受度越高。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件對所得數據進行統計分析。符合正態分布的資料以均數±標準差（x±s）表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內用配對樣本t檢驗，多組間單指標多個時點比較采用重復測量方差檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒父母基線資料比較

兩組患兒父母基線資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患兒父母干預前后創傷后應激障礙情況比較

兩組患兒父母各指標組間、時間點及交互作用比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。組內比較：干預3、6周后，兩組患兒父母創傷后應激障礙評分均低于干預前，且干預6周后低于干預3周后，差異有統計學意義（P < 0.05）;組間比較：觀察組患兒父母干預3、6周后創傷后應激障礙評分均低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患兒父母干預前后應對方式及接納與行動問卷調查情況比較

兩組患兒父母應對方式及接納與行動評分組間、時間點及交互作用比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：干預3、6周后，兩組患兒父母應對方式評分均高于干預前，接納與行動評分低于干預前，且干預6周后應對方式評分高于干預3周后，接納與行動評分低于干預3周后，差異有統計學意義（P < 0.05）;組間比較：觀察組患兒父母干預3、6周后應對方式評分均高于對照組，接納與行動評分均低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患兒父母創傷后應激綜合征發生情況

干預6周后，觀察組創傷后應激綜合征發生率（5.56%，3/54）低于對照組（18.52%，10/54），差異有統計學意義（χ2 = 4.285，P = 0.039）。

3 討論

研究顯示[10]，父母在患兒疾病診斷或住院3個月內應激障礙發生率為12%～63%，且高于患兒本身發生率。家屬創傷后應激綜合征的嚴重程度不僅與其心理狀態、生活質量密切相關，同時還會影響父母照護者角色及患兒原發病的治療效果[11]。創傷后應激綜合征的核心癥狀為經驗性回避，其診斷標準中主要癥狀特征之一為患者試圖回避或逃離與創傷事件有關的內容[12]。且經歷創傷事件的個體，其事后越是避免回憶創傷事件，發生創傷后應激綜合征的風險越高[13]。故常規護理僅通過心理干預效果往往不佳。

此外，降低個體經驗性回避程度可顯著改善創傷后應激綜合征對創傷事件的反復重現體驗表現[14]。接納承諾療法屬于一種經驗性行為心理干預方式，能夠減輕經驗性回避程度[15]。因此，本研究在常規護理的基礎上對觀察組聯合使用接納與承諾療法。結果顯示，觀察組患兒父母在干預后各時點內創傷后應激障礙評分均低于對照組，提示接納承諾療法可有效降低創傷后應激程度。分析原因可能為，接納承諾療法通過幫助患者養成接納的態度，指導其正視痛苦的回憶，進而使個體接納自身情緒[16]。同時，該干預方法不僅積極培養個體接納自身，且鼓勵個體活在當下，提高其自身的力量及潛能，使其以更為積極、樂觀的態度面對多種情境;此外，還可提高個體的心理靈活度，有助于降低心理壓力[17]。父母應對方式能夠準確反映其面對慢性病患兒時可采哪些方法來維持正常的家庭生活[18]。本研究結果顯示，觀察組患兒父母在干預后各時點內應對方式評分均高于對照組，提示接納承諾療法可促使個體通過咨詢交流患兒病情，以積極樂觀的方式應對患兒病情變化情況。分析其原因，接納承諾療法中的正念訓練可鼓勵個體通過與自身價值觀一致的方式去行動，提高應對水平。接納與行動問卷調查可用于評價個體對疾病相關的思想及感受的接受度[19]。本研究中，觀察組患兒父母在干預后各時點內接納與行動評分均低于對照組，提示該干預模式在提高個體接受度方面效果確切。分析其原因，接納與承諾療法通過接納方式，減少個體的主觀評判，使其養成活在當下的生活態度[20]。此外，本研究還觀察兩組患兒父母創傷后應激綜合征發生率。結果顯示，觀察組創傷后應激綜合征發生率低于對照組，提示接納與承諾療法可降低患兒父母創傷后應激綜合征發生率，效果顯著。

綜上所述，DDH患兒父母接受接納與承諾療法利于提升患兒父母對DDH相關疾病思想及感受接受度，父母能夠以積極樂觀的方式應對，創傷后應激障礙程度減輕，應激綜合征的發生減少，臨床應用價值高。

[參考文獻]

[1]? 劉永，孫軍.一期聯合手術治療延遲診斷的發育性髖關節脫位患者臨床療效分析[J].中華外科雜志，2017，55（3）：228-232.

[2]? 張治龍，盧勇.小兒發育性髖關節脫位治療現狀[J].新疆醫學，2013，43（5）：6-10.

[3]? 韓月明，康玉聞.發育性髖關節脫位患兒家長心理與社會支持狀況調查[J].護理學雜志，2010，25（16）：77-78.

[4]? 桑艷杰，黃穹瓊，曹延會.ICU患者創傷后應激障礙發生及其影響因素研究[J].中國醫藥導報，2019，16（10）：96-99.

[5]? 王冉，劉艷菊，雍恩華，等.接納與承諾療法對不孕癥患者焦慮抑郁癥的干預效果及對患者生活質量的影響[J].河北醫藥，2017，39（22）：3430-3432.

[6]? 陳玥，祝卓宏.接納承諾療法治療創傷后應激障礙綜述[J].中國臨床心理學雜志，2018，26（1）：205-208.

[7]? 王新燕，張桂青，石志堅，等.創傷住院患者創傷后應激障礙與應對方式、社會支持及防御方式的關系的研究[J].現代預防醫學，2015，42（3）：473-475.

[8]? 李夢婕，郭正軍，孫麗君，等.父母教養方式、負性自動思維及應對方式對初中生抑郁情緒的影響[J].精神醫學雜志，2017，30（4）：270-273.

[9]? Basarkod G，Sahdra B，Ciarrochi J. Body Image-Acceptance and Action Questionnaire-5：An Abbreviation Using Genetic Algorithms [J]. Behav Ther，2018，49（3）：388-402.

[10]? Woolf C，Muscara F，Anderson VA，et al. Early Traumatic Stress Responses in Parents Following a Serious Illness in Their Child：A Systematic Review [J]. J Clin Psychol Med Settings，2016，23（1）：53-66.

[11]? Wintermann GB，Weidner K，Strau？覻 B，et al. Predictors of Posttraumatic Stress and Quality of Life in Family Members of Chronically Critically ill Patients After Intensive Care [J]. Ann Intensive Care，2016，85（1）：89-97.

[12]? 唐洪泰，張永存.創傷后應激障礙[J].中華燒傷雜志，2017，33（11）：687.

[13]? Fares J，Gebeily S，Saad M，et al. Post-traumatic stress disorder in adult victims of cluster munitions in Lebanon：a 10-year longitudinal study [J]. BMJ Open，2017，7（8）：e017214.

[14]? 秦俊峰，韓海斌，田博.創傷后應激障礙治療的研究進展[J].精神醫學雜志，2019，32（1）：69-72.

[15]? 吳雪，閔貝貝.接納與承諾療法在胃癌根治術后化療患者中的應用效果[J].中華現代護理雜志，2018，24（29）：3570-3573.

[16]? 藍飛紅，蔣維連，莫文靜.團體接納與承諾療法對顱腦損傷恢復期患者創傷后成長的效果研究[J].中國實用護理雜志，2019，35（7）：506-510.

[17]? Fashler SR，Weinrib AZ，Azam MA，et al. The Use of Acceptance and Commitment Therapy in Oncology Settings：A Narrative Review [J]. Psychol Rep，2017，121（5）：229-252.

[18]? 梁春燕，謝婉花，項道滿，等.眼科門診早產兒父母心理彈性與焦慮抑郁、應對方式及社會支持的相關性研究[J].中國實用護理雜志，2017，33（14）：1054-1059.

[19]? 趙穎，金美慧，曹靜，等.認知行為治療和接納承諾療法對老年人焦慮抑郁的影響[J].中華行為醫學與腦科學雜志，2018，27（2）：108-114.

[20]? 劉維維，林琳，劉小娟.糖尿病患者經驗性回避、接納與心理痛苦的關系研究[J].中華現代護理雜志，2018，24（11）：1266-1269.

（收稿日期：2020-04-07）