非小細胞肺癌氣陰兩虛證之中西醫結合治療

王歡 殷東風 邢向榮

（1 遼寧中醫藥大學2018 級研究生 沈陽 110847；2 遼寧中醫藥大學附屬醫院 沈陽 110032）

肺癌是我國近十年來發病率最高的癌癥，也是我國癌癥死亡的首要原因[1]。從病理和治療角度對肺癌進行分類，非小細胞肺癌（NSCLC）占比最大[2]。NSCLC 的現代醫學治療方法多樣，如手術、放化療，及近些年研究日益進展的分子靶向和免疫治療。上述治療方法雖然能在一定程度上控制病灶，延長生存期，但也會造成正常細胞的破壞，達不到滿意的療效[3～5]。中醫學治療NSCLC 強調辨證論治，有扶正祛邪等方法。中醫學除單純中醫治療模式外，與現代醫學相結合時根據治療階段的不同，可以分為中醫防護治療、加載治療、鞏固治療與維持治療四種治療模式。中西醫相結合的治療方法彌補了單純現代醫學治療的不足[6]。氣陰兩虛證是公認的NSCLC 重要證型之一，現將中西醫結合治療NSCLC 氣陰兩虛證的相關文獻依據中醫五種治療模式綜述如下：

1 病因病機

肺癌根據其臨床表現，歸屬中醫學“肺積、息賁、咳嗽、喘息、胸痛、勞咳、痰飲”等病證范疇。古代和近代醫學家都認為肺癌的治療非常不易，且后期恢復不良。《內經》有云“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。《醫宗必讀·積聚》云：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之。”《雜病源流犀燭》曰：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰為食為血，皆得與正相搏，邪即勝，正不得而制之，隨結成型而有塊。”中醫學認為，NSCLC 的發生與正氣虛損（內在因素）和邪毒外侵（外在因素）關系密切，正氣虛損多由飲食不節、勞傷心脾、情志失調、臟腑虛損等導致，后邪毒乘虛侵襲肺臟，導致肺氣肅降失司，氣機郁滯不暢，脈絡血行不暢，津液內停于肺，日久氣血瘀滯，毒瘀互結而成腫瘤。朱佳教授認為肺癌的病機是痰瘀互結、癌毒阻肺、氣陰兩虛，其中氣陰兩虛是肺癌發生的內在因素，也是傳變的主要原因[7]。周仲瑛教授認為肺癌術后患者以痰瘀郁肺、氣陰兩傷證為主，并且術后化療藥物的熱毒之性會加重氣陰兩傷的病機，故從氣陰論治肺癌術后化療[8]。總之，NSCLC 是因氣陰虧虛得病，因虛致實，實以氣滯、血瘀、痰凝、毒聚為主。

2 辨證分型

賈丹等[9]統計分析了原發性肺癌患者中醫辨證分型規律，發現44%肺癌患者辨證分型為氣陰兩虛證，其次為氣血瘀滯證、痰濕內蘊證及陽虛水泛證，其中歸屬于NSCLC 的腺癌和鱗癌患者均以氣陰兩虛證為主。李建生教授認為肺癌病機為本虛標實而虛實并見，虛以氣陰兩虛為主，實為痰、瘀、毒相互積結，將肺癌辨證為肺氣虛證、肺脾氣虛證、肺腎氣虛證及肺腎氣陰兩虛證，兼以痰濁、血瘀證[10]。辛曉麗等[11]參照指導原則及團隊經驗將肺癌分為4 個證型，其中氣陰兩虛證（287 例）占比47%，其次為肺脾氣虛、脾腎兩虛及陰虛內熱證，且氣陰兩虛證生存期也相對較長，提示益氣養陰、益氣健脾是肺癌治療主要大法。徐基平教授認為肺癌術后放化療后患者可辨證為氣陰兩虛、氣虛痰濕等四證，其中氣陰兩虛證是由于現代醫學技術加重了癌瘤本身的氣血津液消耗，是臨床上最常見證型，宜治以益氣養陰之法[12]。許海柱等[13]通過對506 例經小分子靶向藥物治療后NSCLC 患者的四診資料進行聚類分析，發現經靶向藥物治療后患者辨證主要分為肺陰虧虛證、氣陰兩虛證和肺脾氣虛證。王君等[14]探討了肺腺癌常見的基因突變與中醫辨證分型之間的關系，發現肺腺癌的EGFR 突變型患者中醫證型以氣陰兩虛證所占比例居大，且主要見于NSCLC Ⅲ、Ⅳ期患者，治療上應重視益氣養陰。綜上，氣陰兩虛證是大多數醫家公認的NSCLC 不同治療階段最常見的中醫證型。

3 中西醫結合治療

3.1 中醫防護治療 包祺等[15]將行肺葉切除術的圍術期氣陰兩虛證NSCLC 患者按照隨機數字表法分為對照組（西醫常規治療）和治療組（西醫常規+益氣養陰方隨癥加減治療），于術后第1 天及術后第4 周取患者外周靜脈血，采用細胞儀檢測患者的免疫細胞水平，并采用SPSS 統計軟件包進行分析。結果顯示，治療后，對照組只有CD4+/CD8+水平升高；治療組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均升高，且明顯高于對照組（P＜0.05），CD8+水平降低（P＜0.05）。這說明益氣養陰湯在肺癌術后應用可以起到促進機體功能恢復的作用。王亞飛等[16]將符合納入標準的氣陰兩虛證NSCLC 患者分為對照組（鉑類為主聯合化療方案）和試驗組（在化療方案基礎上加用益氣養陰方），61 d 后對兩組中醫證候積分、免疫功能、卡氏評分（KPS）等方面進行比較，發現治療后試驗組中醫證候積分低于對照組，KPS 高于對照組，免疫功能水平優于對照組，白細胞減少及胃腸道反應等毒副反應發生率明顯低于對照組，說明益氣養陰方聯合化療取得了優于單一化療的療效。牟安娜等[17]把局部晚期NSCLC 氣陰兩虛證患者隨機分為兩組，各49 例。對照組采用三維適形放療技術，觀察組除放療外加服益氣養陰湯，28 d 后觀察組腫瘤標志物水平、證候積分及不良反應發生率均低于對照組，IgA、IgG 等水平高于對照組，說明益氣養陰法輔助放療可以明顯改善患者臨床癥狀與檢驗指標，增強患者的免疫功能，并減少不良反應發生概率，有助于獲得更好的治療效果。梁惠等[18]將中晚期NSCLC 腺癌患者隨機分為兩組，各30 例。其中治療組予益氣養陰湯聯合靶向藥厄洛替尼（150 mg/d）口服，對照組僅口服厄洛替尼治療，2 個月后，治療組實體瘤療效、基于中醫證型癥候評分療效及KPS 評分均高于對照組，說明益氣養陰湯聯合靶向治療可提高患者療效及整體生活質量。

綜上，在圍手術期、放化療及靶向治療期間同步使用益氣養陰方治療氣陰兩虛證NSCLC，可以明顯減輕現代醫學治療引起的不良反應，促進人體功能恢復，改善中醫癥狀，提高患者生存質量，起到防護的作用。

3.2 中醫加載治療 陳黎等[19]將符合納入標準的老年晚期NSCLC 患者隨機分為兩組，對照組予吉西他濱單藥化療，治療組在對照組基礎上加服益氣養陰抗瘤方，2 個周期后治療組中醫癥候積分顯著低于對照組，生活質量明顯提高，免疫功能得到改善，并且不良反應發生率降低。梁平等[20]將80 例老年晚期NSCLC 患者隨機分為對照組（吉西他濱化療）和治療組（在對照組基礎上加服益氣養陰方），4個療程后，治療組患者在卡氏評分、體質量增加穩定率及癥狀改善等方面均明顯優于對照組（P＜0.05）。中醫加載治療適用于有肺癌合并癥、老年患者及難以耐受多藥化療而只能選擇單一藥物化療的患者，既照顧到了老年患者自身無法耐受高強度西醫治療的困境，又通過中藥湯劑加強了總體治療效果。

3.3 中醫鞏固治療 董澤清等[21～22]將70 例肺癌術后中醫辨證為氣陰兩虛證患者隨機分為兩組，對照組予呼吸功能鍛煉加氨溴索口服液口服，治療組予呼吸功能鍛煉加益氣養陰湯口服。8 d 后，比較患者血氣分析指標、肺功能指標、炎性反應指標及中醫證候積分。結果顯示治療組動脈氧分壓高于對照組，動脈二氧化碳分壓低于對照組，肺功能三項指標均優于對照組，白細胞計數及C 反應蛋白均低于對照組，總有效率高于對照組，說明益氣養陰湯聯合呼吸功能鍛煉能使肺癌術后患者肺功能更好恢復。蔡霄月等[23]將經胸腔鏡肺癌根治術后且證型為氣陰兩虛證的肺癌患者隨機分為兩組，治療組50 例予七葉靈顆粒聯合呼吸功能鍛煉，對照組予安慰劑聯合呼吸功能鍛煉治療。結果表明具有益氣養精功效的七葉靈顆粒不僅可以促進肺癌術后患者肺功能的康復，還能顯著提高患者的生活質量，降低證候積分。

綜上，手術后無須輔助治療或已完成輔助治療的氣陰兩虛證NSCLC 患者均可以使用益氣養陰湯，用以防止肺癌的復發轉移，改善臨床癥狀，提高患者生活質量，起到鞏固治療效果的作用。

3.4 中醫維持治療 中醫維持治療即指經手術或未經手術，放化療、靶向治療后疾病穩定的帶瘤患者，后續給予扶正祛邪中藥維持治療，以達到防止肺癌復發轉移，延緩疾病進展速度，提高生活質量，延長生存時間等目的的療法。孫呂斌[24]對25 例晚期肺癌患者（未行手術治療的帶瘤患者及術后出現遠處轉移的患者）的臨床資料進行了回顧分析，其中NSCLC 患者22 例，辨證為氣陰兩虛證患者7 例（以芪貞固本方辨證加減），25 例晚期肺癌患者單純應用化療方案或者放化療聯合后均予中藥湯劑維持治療，其中18 例患者達到完全緩解、部分緩解或穩定，占比72%。提示經化療后疾病穩定的帶瘤患者以中藥湯劑維持治療，可以延長生存時間。

3.5 單純中醫治療 單純中醫治療模式適用于不適宜或者拒絕接受手術、放化療、分子靶向治療的患者，即在當前階段，患者已經不能耐受西醫治療，如惡液質患者，唯有通過單純中藥注射劑注射，或中成藥及湯藥口服來控制腫瘤生長，減輕癥狀，提高生活質量，延長生存時間。房婉嵐[25]給予兩組氣陰兩虛型晚期NSCLC 患者常規支持療法，觀察組另外加用具有養陰益氣功效的參麥注射液，2 個療程后，觀察組血漿D-二聚體水平、焦慮自評量表評分明顯低于對照組，KPS 評分高于對照組。這說明參麥注射液具有明顯的抗凝作用，降低了靜脈血栓栓塞癥發生概率，減少了遠處轉移，從而調解了患者負性情緒，提高了患者生活質量，延長了生存時間。劉傳鋒等[26]將76 例肺癌惡液質氣陰兩虛證患者隨機分為治療組和對照組，39 例對照組患者給予甲地孕酮分散片治療，37 例治療組患者除服用甲地孕酮分散片外，還需服用有益氣養陰功效的沙參麥冬湯加減治療。連續用藥兩個月后，結果提示治療組PG-SGA（營養評估的臨床工具）改善率、血清前白蛋白水平、體力衰減狀況優于對照組，且TNF-α、IL-6 下降較對照組更加明顯。這說明沙參麥冬湯可以提高患者營養狀況水平，降低與惡液質發病相關的細胞因子，從而使患者生活質量提高。在另外一個研究中，劉傳鋒等[27]將79 例肺癌惡液質氣陰兩虛證患者隨機分為兩組，對照組患者給予胃腸高營養治療，治療組患者除胃腸高營養治療外服用沙參麥冬湯加減，30 d后觀察到治療組在臨床癥狀改善、免疫功能提高等方面均優于對照組。

4 討論與展望

氣陰兩虛證是NSCLC 患者辨證分型中最常見的一個證型，益氣養陰法在NSCLC 患者中應用最多。筆者將文獻[15～27]中中藥湯劑及中成藥中所涉及中藥飲片運用EXCEL 表格進行頻次分析，發現頻次≥6 次的飲片有黃芪、麥冬、白術、茯苓、甘草、北沙參、太子參及女貞子8 味藥。筆者分析，文獻總體以四君子湯為底方補氣健脾，加以麥冬、北沙參、女貞子等補陰藥，其余隨癥加減。當然，除隨證立方外，益氣養陰方本身還具有促進肺癌細胞凋亡，抑制細胞增殖與存活，改善細胞免疫抑制狀態，調節腫瘤免疫重塑等藥理作用[28～29]。

綜上所述，中醫的五種治療模式在中西醫結合治療NSCLC 氣陰兩虛證中均有所體現。筆者認為中醫防護治療為應用最多的模式。現代醫學治療方式屬于祛邪療法，祛邪難免傷正，防護治療應用扶正中藥為主，以達到祛邪不傷正之目的。中醫加載治療以祛邪中藥為主，在現代醫學治療因各種因素祛邪力度達不到正常標準時，兼以扶正中藥可達到1+1＞2 的效果。中醫鞏固治療、維持治療以扶正祛邪為主，即在西醫治療告一段落之后，以中醫力量達到扶正祛邪同步進行，使機體維持整體穩定狀態。單純中醫治療是在西醫只能采取姑息治療時，即疾病后期，中醫給予緩和力度的治療，既可以減慢腫瘤生長速度，又可以減輕患者后期痛苦程度。總之，五種治療模式使中西醫治療達到有效融合，為患者的抗癌之路提供強大保障。

本文將NSCLC 氣陰兩虛證之中西醫結合治療（中醫聯合手術、放化療、靶向治療）的文章進行了簡要綜述，但筆者尚未檢索到中醫聯合免疫治療NSCLC 氣陰兩虛證的相關文章，希望未來可以在益氣養陰法減輕免疫治療不良反應、提高療效及克服快速耐藥等方面進行研究和探索，以期為臨床醫師提供系統全面的中西醫結合治療NSCLC 臨床思路。