緊急床旁臨時心臟起搏器植入術并發電極移位的原因分析及護理現狀

韓 鏡

（中日友好醫院CCU，北京 100029）

心臟起搏器簡稱起搏器（pacemaker），通過發放一定形式的電脈沖刺激心臟，模擬正常心臟的沖動形成和傳導，治療某些心律失常所致的心臟功能障礙。臨時起搏器即體外攜帶式起搏器，電極導線經外周靜脈（常用股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內靜脈）送至右心室，電極接觸到心內膜，脈沖發生器固定在體外。緊急床旁臨時起搏是在床旁無X線設備的情況下進行的搶救措施，大大提高了嚴重心律失常的搶救成功率。電極移位是其嚴重并發癥之一，嚴重威脅患者生命安全。電極移位可通過護理干預措施預防并減少發生，現對緊急床旁臨時起搏器電極移位的原因和護理干預作綜述如下。

1 電極移位的原因分析

1.1 手術相關因素

1.1.1 電極的選擇

術者選擇恰當的電極，對防止電極移位有重要意義。臨時起搏器電極一般有兩種，一種是球囊電極，也稱為漂浮電極，一種是普通電極，兩種電極各有優缺點。漂浮電極前端為可充氣的球囊，柔軟，順應性好，易到位，操作時間短，所以緊急情況下床旁植入的臨時起搏器多選用球囊電極。但它與室壁接觸不穩定，易發生電極移位，而且在心跳驟停、嚴重三尖瓣返流者可能植入困難，在一定程度上降低了起搏成功率。普通電極的硬度及韌性均較漂浮電極好，易塑形，到位后與心內膜接觸穩定，不易脫位，不受血流動力學影響，但在盲插的過程中易損傷心肌，致心臟填塞，陳安芳[1]等研究也證實，普通電極比球囊電極對高敏肌鈣蛋白的影響更大。徐強[2]應用主動固定電極外接永久起搏脈沖發生器進行臨時起搏，患者活動不受嚴格限制，電極穩定性增加，但是手術難度、手術時間及住院費用都增加。

1.1.2 靜脈入路的選擇

常選擇的靜脈入路有股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈。股靜脈粗直，容易將導管送至右房，緊急情況下常采用股靜脈盲插，此法合并癥少，但感染幾率大，導管不易固定，對患者活動限制嚴格，易發生電極移位。鎖骨下靜脈較粗大，易于穿刺，電極易于到位，對患者活動限制相對較小，缺點是穿刺并發癥多于股靜脈途徑。頸內靜脈管腔粗大，與上腔靜脈和右房幾乎呈一直線，電極容易到位，缺點同鎖骨下靜脈途徑。原則上首選術者最熟練、快捷的血管途徑進行。

1.1.3 其他因素

緊急情況下術者未采取多種手段判斷電極是否準確到位，未反復多次進行測試。

1.2 護理因素

護士未接受規范系統化的專科培訓，醫護術中配合不夠默契，電極移位的觀察和緊急救護能力不夠；起搏器體外部分未充分有效固定；未嚴格床旁交接患者及起搏器；健康宣教不到位，患者任意活動或約束不到位。這些因素均可致起搏器電極移位或移位未能及時被發現和處置。

1.3 患者因素

擴張型心肌病患者心內膜平滑或者老年患者肌小梁萎縮，電極不易附著在肌小梁上；患者惡心嘔吐，咳嗽咳痰，不能耐受長時間平臥；患者意識障礙，煩躁不安，任意改變體位，均可致電極移位。

2 預防電極移位的護理進展

2.1 加強專業知識培訓，提高護士執業素養

專科護士不僅促進患者舒適，降低術后并發癥，而且提高了醫患的滿意度，提高了護理質量[3]。

2.2 加強醫護配合

①術前認真評估患者的年齡，病情，欲穿刺局部皮膚情況；②配合醫生選擇合適的靜脈入路和電極；備好搶救藥物和器械等；③準確判斷電極是否到位，接觸到心內膜時顯示ST段弓背向上抬高1.5--3.0mV，是電極到位的重要指標，II III avF 導聯主波向下，表明電極已近右室心尖部，主波向上，提示電極位于右室流出道。近來也有學者[4,5]指出超聲心動圖可避免僅在心電圖指導下操作的盲目性。④協助醫生反復測試，指導患者深呼吸、咳嗽、左右兩側轉動身體，確保電極穩定后再固定外露電極及脈沖發生器。

2.3 妥善固定外露電極及脈沖發生器

用3M透明敷料加壓包扎傷口，脈沖發生器可用自制棉墊固定，記錄電極植入深度和日期，并做好標記，但應警惕透明敷料因汗漬松脫，固定不妥的情況。任玉嬌[6]等發明了充氣裝置，可有效減壓固定脈沖發生器，該裝置臨床易于取材，易于制作，簡便易行，但缺乏使用效果方面的研究。

2.4 準確判斷電極移位的征兆

出現以下情況應及時通知醫生處理：起搏器脈沖信號間斷出現，其后無有效起搏波形；只有起搏脈沖信號，其后無寬大畸形的左束支傳導阻滯波形，提示閾值升高，常為電極脫位的早期征兆；ST段弓背向上抬高小于2mv，提示電極與肌小梁接觸過松有移位的風險；頻發室早應考慮與電極移位觸發有關。

2.5 嚴格床旁交接班

包括起搏器設置的頻率、起搏閾值、感知靈敏度、電池電量、體外電極外露刻度、脈沖發生器固定情況，實行床旁交接，全面掌握和觀察患者的病情。

2.6 健康教育

術前教育是防止術后并發癥的重要條件，可通過專題講座、演示法、面對面指導法、參觀法、宣傳手冊法等多種形式向患者介紹植入臨時起搏器的注意事項，消除患者緊張焦慮的情緒，取得患者的配合[7]。

2.7 活動指導

鎖骨下靜脈穿刺或頸內靜脈穿刺者24小時內平臥位休息，24～48小時取半臥位，可協助取左側臥位，有利于電極嵌頓，避免右側臥位。勿做擴胸和肩部伸展運動，勿用力咳嗽或打噴嚏。股靜脈穿刺患者，需絕對臥床直至拔除起搏電極，術側下肢制動，床上水平移動，避免屈曲，可協助患者平臥位與左側臥位交替，翻身前務必檢查體外電極及發生器的固定情況，觀察心電示波和起搏信號是否有異常情況。意識障礙不能配合者應遵醫囑予以約束，必要時予鎮靜。考慮到術后制動有增加血栓的風險，相關研究顯示術后4～6小時取半臥位或坐位有利于增加患者舒適，且早期活動與電極移位相關性不大，雖然部分研究對象為永久起搏器，但是目前沒有相關數據證實早期活動與電極移位的相關性[8-15]。

2.8 通過舒適護理，減少電極移位的發生

舒適護理，包括環境舒適、心理舒適、生理舒適（體位、疼痛、睡眠、排泄）、社會精神舒適可有效降低術后不良反應發生率。嚴格執行消毒隔離制度，為患者提供整潔舒適的環境，預防患者發生肺部感染，必要時遵醫囑予以抗生素、霧化、止咳藥；予以飲食指導，鼓勵患者低鹽低脂高膳食纖維素飲食，避免辛辣刺激飲食，保持大便通暢，必要時予以緩瀉劑。

3 電極移位的緊急救護

（1）心電圖出現異常時，護士應首先排除干擾，立即查看患者體位，保持患者左側體位。

（2）檢查起搏器功能狀態和脈搏是否規則以及患者生命體征、外周循環等情況。（3）通知醫生，做好搶救準備。迅速建立靜脈通道，準備好搶救藥品。若出現室撲、室顫可立即行非同步直流電除顫，除顫后心跳驟停可立即胸外按壓，除顫一次不能轉復，可加大能量再次除顫，遵醫囑予以抗心律失常藥物，阿托品或異丙腎上腺素等。

（4）協助醫生調整起搏器輸出能量和感知靈敏度，通過超聲心動圖確定電極位置，做好調整或拔除電極的準備。