合并出血傾向的重癥患者行CRRT治療運用枸櫞酸鈉抗凝的安全護理

吳 珍

（廣東省第二人民醫院重癥醫學科，廣東 廣州 510317）

CRRT指連續性腎臟代替治療，已成為危重癥患者搶救治療技術。由于CRRT治療時間長，治療的危重癥患者病情比較復雜，常存在高危出血傾向，CRRT中最常用的抗凝劑是肝素，但肝素用于全身抗凝時易產生或加重出血、過敏性休克、血小板減少等副反應[1]。枸櫞酸抗凝是體外局部發揮作用不影響機體凝血功能，具有出血并發癥少、濾器使用壽命長等優勢，目前枸櫞酸鈉是一種小分子藥物，可以通過擴散或對流等方式清除，可充分保證枸櫞酸鈉一鈣復合物的良好清除，使枸櫞酸鈉累積的風險明顯減小[2]。特別是對一些出血傾向的危重患者。我科2016年一年來使用枸櫞酸鈉行CRRT治療的患者情況如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2016年1月～12月我科共收治了72名伴有出血傾向的危重患者，年齡均28-73歲之間，男性48名，女性24名。其中腎功能不全25例，膿毒癥31例，多臟衰6例，中毒4例，高鉀血癥6例。

1.2 方法

患者采用CVVH治療模式，置換液速度為2000～3000 ml/h，血流量130～200ml/min，枸櫞酸鈉為血液保存液（I），每袋600 mL，以210-240ml/h的速度用血濾機PBP泵從濾器前輸入，置換液由醫生開具醫囑，護士配置，置換液由三升生理鹽水，加入1L滅菌用水，根據醫囑加入硫酸鎂、碳酸氫鈉、葡萄糖、氯化鉀等液體，另外在血濾回輸端泵入氯化鈣或葡萄糖酸鈣，醫生根據血氣分析結果調整置換液配方及鈣劑泵速，維持正常的離子及PH值水平。治療過程中密切觀察患者離子情況及出凝血情況。根據患者病情設定血濾參數[3]。

2 護 理

（1）機器進入治療狀態，記錄血液濾過治療記錄單。

（2）嚴密觀察患者的意識、生命體征、中心靜脈壓、每小時尿量，嚴密觀察血液濾過治療并發癥，低血壓、出血等。根據患者病情隨時監測記錄治療參數，如動脈壓、跨膜壓、濾器壓、脫水量、置換液速度、抗凝劑速度等，及時處理各種異常情況。TMP（跨膜壓）大于250以上，需報告醫生。

（3）采集各類標本，密切監測電解質及肝、腎功能及動脈血氣等變化，防止水、電解質酸堿失衡；枸櫞酸鈉抗凝在治療過程中出現危險的低鈣血癥[3]。

（4）患者液體平衡的管理：嚴密監測患者的每小時尿量、創面滲血和滲液情況、各種引流量、靜脈輸液量、脫水量，正確計算液體進出量，并根據醫囑及時調整入量及脫水量。

（5）患者安全及設備運轉監測：治療途中嚴密觀察CRRT機的運轉和報警，及時排除故障；隨時檢查管路有無扭曲、受壓、脫落、堵塞，檢查各連接口及濾器連接是否正常，保證管路的通暢。

（6）血管通路的管理：治療期間保持血管通路固定、通暢、無脫落、無打折、無貼壁、無漏血等現象。置管口敷料應保持清潔、干燥，潮濕或者松脫時及時更換，減少感染。

（7）置換液的補充方法：前稀釋法：置換液在濾器前輸入，前稀釋法血流阻力小，濾過率穩定，不易形成蛋白覆蓋層；同時因為置換液量大，可降低血液粘稠度，減少濾器內凝血。后稀釋法：置換液在濾器后輸入，其清除率高，但容易出現凝血，因此脫水速度不能超過血流速度的30%。

（8）觀察凝血傾向：由于CRRT患者治療中抗凝劑的使用及原發病使出血危險增加，應注意患者的凝血項檢查結果，注意觀察患者口腔、牙齦、皮膚黏膜是否有出血點，注意引流液、痰液、大小便的顏色，注意有無意識、瞳孔的改變，警惕顱內出血的發生。嚴格抗凝劑的使用，發現出血傾向時及時根據醫囑調整抗凝劑用量或使用無肝素抗凝技術，以免出現嚴重的并發癥。

（9）治療結束的護理，遵醫囑按操作要求正確回血，發現管路內有血塊、空氣或者血泵長時間停止運轉后回血阻力大時，禁止回血。正確封管：回輸完血液后，先分別用20ml 生理鹽水脈沖式沖管，接上肝素帽，用高濃度肝素鈉鹽水（肝素鈉2ml+生理鹽水2ml）的注射器插入肝素帽上，每個腔正壓注入管腔上標注的容量+0.1ml，封管完畢后，用無菌紗布包裹血透管。注意：在不使用血透管的過程中，不需要頻繁封管，每周一次即可，除非導管內有回血，則需再次沖、封管。下次使用時務必抽出高濃度肝素鈉鹽水。

3 總 結

枸櫞酸鈉在CRRT治療中，是一種安全、有效的抗凝劑，特別是對于有出血傾向的患者。護士在CRRT治療中，嚴格規范操作、正確維護管路、密切監測患者生命體征、出、凝血征象和觀察血濾機運行參數，各方面采取綜合措施，有效提高出血傾向患者CRRT治療使用枸櫞酸鈉抗凝的護理安全[4]。

綜上，重癥患者行CRRT治療運用枸櫞酸鈉抗凝治療中，可以減少患者并發癥和提高患者治療效果。