社會醫療保險基金長期平衡與安全運行的政策研究

鹽城市醫療保險基金管理中心鹽都分中心 高志淦

社會醫療保險是社會人民所關注的問題，它可以保障人們的基本生活水平。所以，應該合理地解決醫療保險基金問題，管理基金來源、基金運行，進而增加全民的保險基金，獲得良好的經濟效益和社會效益。

一、基金來源管理

（一）擴大醫保范圍，增大參保人基數

擴大醫保范圍可以增多經費，雖然不知道這種方法最終是否會造成經費虧損，但是一定要讓全民都參保。我國現在主要實施城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合這三種醫保形式，雖然這三種醫保形式包括了大多數人員，但是依舊有少部分人員沒有參保，所以現在還沒有達到全民參保的程度。目前，我國已經發布了相關政策，需要有關部門盡快落實，將未參保人員盡快納入醫保系統中，特別是貧困地區、偏遠山區等地的人群，這種做法不僅會減少國家的財政支出，也會讓人們過上更加幸福的生活。

（二）增加國家的財政投入

參與醫療保險的人數越多，人均補貼以及整體投入就會增多，進而醫保基金的總量就會增加。隨著我國發展的速度加快，國家財力也越來越雄厚，國家投入到醫療保險中的人均補助資金也隨之增高。國家對每個參保人員的補助，公立醫院的補助以及特殊病種項目的補助，都讓全國人民感受到國家的責任和偉大，并能真切地了解到國家發展情況。但是這種補助方法并不完善，它有更多的進步空間，比如可以按照比例分配補助，或者是根據地區財力情況適當提高補助金額，讓人們能進一步地感受到地區以及國家的發展情況。

（三）將罰沒工資統籌規劃為全民福利基金，按一定比例用于醫保基金

由目前的情況來看，我國每年的政府性及司法性的罰沒收入有很多，這筆資金的去向很難做出詳細記錄，也不清楚產生了多大的效益。事實上，各級政府在面對部門索要資金時很難提供出足夠的資金，只給出了相應的政策，這樣很大一部分的罰沒款就被偷偷流回到了執法部門，且按一定比例分配出去變成了個人或小集體的資產，造成了非常嚴重且影響惡劣的社會負面效應。因此，應該建議有關部門作出正面回應，將罰沒款統一收集作為全民福利基金發放給重點對象，用于養老和醫療保險等方面，進而產生積極的社會效益。

（四）向社會召集，捐贈基金，設立醫保特別救助基金

醫保機構應該立即執行積極有效的措施，向社會發起號召，鼓勵人們積極捐贈資金，并開設醫保特別救助基金，將募集來的資金用于救助貧困人群，怪病人群，特別是那些因貧困而支付不起醫藥費、救助費且患有重病、怪病的醫藥費急需者。此外，資金來源除了捐贈之外還可以考慮其他渠道，例如醫保資金的利息收入、罰沒收入等，這些都可以向醫保機構提供更多的救助基金，幫助更多困難人群，讓人們的生活變得更加健康幸福。

二、資金運行管理

（一）在運動中將收益最大化，盡量增加醫保基金池中的存量

作為資金的時間價值觀的內在要求，資金必須要能夠運轉起來使其產生一定量的價值和利潤，這有再這樣的資金運轉中才能夠獲得一定量的增值收益。

1.鼓勵大量的休眠賬戶存在

休眠賬戶的定義就是指那些被遺忘的，在很長的一段時間都沒有使用過的賬戶，這些賬戶一般是年輕人所有，他們對自己賬戶的更換頻率很快，使得大量的賬戶累積，變成了沉睡賬戶，而這些賬戶中，或多或少都會存在一點資金，過多的沉睡賬戶必定會導致很多的資金沉淀，而醫保基金管理者能夠運轉這些累計的資金，并從中獲得額外的增值收益。

此外，這種解決問題的方法離不開當地政策的扶持，所以相關部門應該及時出臺相關的配套鼓勵政策，加大力度，促成這個目標的實現:（1）計息，這是指休眠賬戶劃分，劃分的標準就是按照資金休眠的期限（比如連續休眠的時間達到12個月甚至更多的)，結合同期的銀行利率計算產生的利息；（2）獎勵，如果說連續休眠的時間更長，達到一定的標準(比如24 個月及以上)，那么這些長期休眠賬戶可以在達到標準時間后，階梯式的享受各種優惠，如增加就醫的報銷力度，又或者是在藥店門診就診或者購買藥物時實施一定的優惠政策，使用優惠折扣；（3）鼓勵建立健全保健、體育鍛煉及養生的優惠配套措施，健全的保健運動設備可以鼓勵休眠賬戶人群積極地參加各種有利于生活健康的活動，幫助人民進行體育鍛煉，培養出人們的鍛煉習慣，打造出人人保健和養生的觀念和場所。

2.對實體經濟的股權投資

利用一部分資金來投資企業，在投資時必須要注意的是，挑選的企業必須要具有良好的發展前景，有一定的發展潛力。這可以作為一種獲取更高利潤且更加穩定的方式。

3.對藥品的儲備

進行藥品儲備時，特別注意要對一些基礎性的常用藥劑大量儲存，必備藥品確保足量。這些儲備的藥劑可以調節市場的供給平衡，也可以用來銷售，以此來獲得不菲的利潤，這些利潤一般來說比銀行利率的市場高得多（利潤率會保持在10%左右)，這是目前較好的醫保資金投向項目之一。

（二）壓縮非正常支出

既要壓縮人們的醫療費用，又要填補漏洞，防止醫療保險資金被挪用、占用、浪費等，減少醫保資金的不合理之處。具體做法如下。

1.核實參保人數，避免出現騙取國家財政補助的行為

有些醫療機構為了更多的利潤而騙取國家的財政性補助資金，他們謊報參保人數，利用非法的手段人為地添加參保人基數，進而私吞了大量的補助資金。因此，全國人民必須要對此現象提高重視。為了解決這個問題，應該建立參保人員查詢和驗證系統，財政部門要利用這個系統，對參保人員進行系統驗證后才能下發資金，這樣既可以保證財政資金不浪費，也可以讓醫保基金的金額更加明確。

2.杜絕不良醫療行為

一些病人所患的疾病只需要經過漸進治療便可痊愈，但是卻直接使用高檔藥品，濫用抗生素等，不僅浪費了藥品，也對身體健康造成了危害。因此，相關部門應該加大力度監督病人患者，規范治療流程，同時也要設立獎罰制度，對違規者進行處罰。此外，應該設立分級醫療，不同的病情應該去不同的醫療機構。而且，參保者在規定的地區治療可以按照一定比例保險費用，如果本級醫療機構無法治療且經相關機構同意后轉院治療的可以享受醫保報銷，否則自費。

三、經濟效益與社會效益并重管理

（一）建立并完善監督體系

要想有效解決醫療保險基金能否安全運行這一問題，保險公司應該要加大監督力度，利用新聞輿論，群眾舉報，監管機構監督等手段，調動全體人民的積極性，讓違規違法行為不再出現。在具體實施的措施上可以考慮以下幾種。

1.保險公司監督反饋

目前，很多商業保險公司都加強了對醫療保險的監督力度，但仍然存在一些限制致使監督體系不完善、不全面，所以應該及時解決這個問題。保險公司應該拒絕那些醫院的不合理醫療行為，讓醫院自行承擔違規行為，進而達到有效監督的目的。

2.建立獨立的醫療監察機構

醫療監察機構可以對醫療行為進行準確、公正的判斷，核查醫療費用，監督醫療質量，也可以對醫療服務進行全面的分析和監督。

（二）重點扶持弱勢群體

弱勢群體一般是指低收入人群、退休人員等，這些人群很難負擔得起醫療費用，所以相關部門應該按照一定比例向他們分配醫保特別救助基金，同時合理減輕他們的醫藥費。此外，還可以根據年齡來設計住院費用保險比例。先根據在職和退休進行分類，再根據年齡段進行細化，有效結合兩個指標之后再合理安排報銷比例。

四、結束語

綜上所述，我國的醫保改革十分順利，大多數人已經納入了醫保范圍，小部分人也在努力納入中。另外，我國通過管理資金來源、基金運行等方法，降低了基金損失，讓人們可以獲得更多的醫療資金。最近，我國開展了社會保障歷史上規模最大的參保登記工作，健全了規模龐大的社會保障體系，為社會人民帶來了極大的安全感。