PFNA及InterTan內固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果

王偉 楊參 陶勇 張逸飛

[摘要] 目的 探討股骨近端防旋髓內釘（PFNA）及InterTan內固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果，為臨床治療提供參考依據。 方法 回顧性分析2016年1月—2019年4月安徽省合肥市第一人民醫院收治的94例老年股骨粗隆間骨折患者臨床資料，通過術中固定方式不同分為PFNA組和InterTan組，每組47例。比較兩組圍術期情況，Harris評分及隨訪期間并發癥。 結果 兩組切口長度、住院時間、早期負重時間、骨折愈合時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。PFNA組的手術時間短于InterTan組，術中出血量少于InterTan組，術后24 h引流量多于InterTan組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。整體分析：兩組在不同時間點比較，差異有統計學意義（P < 0.05），組間比較與交互作用差異無統計學意義（P > 0.05）。進一步兩兩比較，兩組術后6、12個月時Harris評分均高于術前，且兩組術后12個月高于術后6個月，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。隨訪期間，PFNA組并發癥總發生率高于InterTan組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 老年股骨粗隆間骨折患者應用PFNA及InterTan內固定的效果相似，對于全身狀況較差的患者可選擇PFNA內固定減少損傷，而全身狀況良好的則可選擇InterTan內固定降低遠期并發癥。

[關鍵詞] 股骨粗隆間骨折;老年;股骨近端防旋髓內釘;InterTan內固定;髖關節功能;并發癥

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）10（c）-0099-04

Clinical effect of PFNA and InterTan internal fixation in the treatment of elderly intertrochanteric fracture

WANG Wei? ?YANG Shen? ?TAO Yong? ?ZHANG Yifei

Department of Traumatic Orthopedics， the First People′s Hospital of Hefei City， Anhui Province， Hefei? ?230061， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of proximal femoral nail antirotation （PFNA） and InterTan internal fixation in the treatment of elderly intertrochanteric fracture and provide reference for clinical treatment. Methods The clinical data of 94 elderly patients with intertrochanteric fractures admitted to the First People′s Hospital of Hefei City， Anhui Province from January 2016 to April 2019 were retrospectively analyzed. The patients were divided into PFNA group and InterTan group by different intraoperative fixation methods， with 47 patients in each group. Perioperative conditions， Harris score and complications during follow-up were compared between the two groups. Results There were no statistically significant differences between the two groups in incision length， hospital stay， early load-bearing time and fracture healing time （P > 0.05）. The operation time of PFNA group was shorter than that of InterTan group， intraoperative blood loss was less than that of InterTan group and drainage volume 24 h after operation was more than that of InterTan group， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. Overall analysis： there were statistically significant differences between the two groups at different time points （P < 0.05）， while there were no statistically significant differences between the two groups in comparison and interaction （P > 0.05）. Further pairwise comparison showed that Harris scores were higher in both groups six and twelve months after surgery than before surgery， and that twelve months after surgery was higher than six months after surgery in both groups， with statistically significant differences （all P < 0.05）. During follow-up， the total incidence of complications in the PFNA group was higher than that in the InterTan group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The effects of PFNA and InterTan internal fixation in elderly patients with intertrochanteric fractures are similar. PFNA internal fixation can be used to reduce injuries in patients with poor systemic condition， while InterTan internal fixation can be used to reduce long-term complications in patients with good systemic condition.

[Key words] Intertrochanteric fracture; Elderly; Proximal femoral nail antirotation; InterTan internal fixation; Hip joint function; Complications

股骨粗隆間骨折是常見的骨折類型，占髖部骨折的50%左右，好發于老年人，若得不到有效的治療極易增加致殘率[1-2]。老年股骨粗隆間骨折既往應用較多的內固定方式為動力髖螺釘（DHS），但對患者創傷較大，且遠期療效欠佳，容易出現內固定物失敗等情況[3-4]。隨著內固定物器械的不斷進步，股骨近端防旋髓內釘（PFNA）也在臨床上得到了廣泛開展，在固定強度及穩定性方面均較好[5-6]。InterTan內固定是一種新型的內固定物，其近端具有獨特的聯合拉力螺釘組合，具有抗旋轉、抗剪折的特點[7-8]。因此，本研究旨在比較PFNA及InterTan內固定對老年股骨粗隆間骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2019年4月安徽省合肥市第一人民醫院（以下簡稱“我院”）收治的94例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。納入標準：①符合不穩定型股骨粗隆間骨折診斷標準[9]，并通過臨床查體、影像學等確診，Evans分型為Ⅰc、Ⅰd、Ⅱ型;②單側新鮮閉合性骨折;③受傷至手術時間<1周;④具有內固定手術適應證;⑤年齡≥60歲;⑥臨床資料完整，均完成隨訪。排除標準：①合并心肺功能障礙、血液系統疾病等，不宜接受手術治療;②合并其余部位骨折，需同期接受其余手術;③合并嚴重骨質疏松;④病理性骨折;⑤合并精神障礙，無法配合研究。通過術中固定方式不同分為PFNA組和InterTan組，每組47例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 PFNA組? ①腰麻或腰硬聯合麻醉下完成手術，患者在牽引床上，健側肢髖關節屈曲外展外旋并在托架上予以固定，牽引患肢內收，角度為10°～15°，對骨折予以復位，對于單純牽引難以復位的患者，可輔助器械撬撥推壓進行復位，最后需在C型臂X線機的觀察下保證復位滿意;②固定患肢，常規消毒鋪巾，手術定位選擇股骨大粗隆頂點部位，在近端處作5 cm的縱行切口，逐層切開后令大粗隆頂部顯露;③將大粗隆頂點偏外緣的部位作為進針點，將定位導針置入股骨髓腔，沿導針將股骨近端擴大，并傳入PFNA主釘;④在X線機透視觀察下，確保擁有滿意的深度后，向股骨頸方向，沿著近端導向器予以置入定位導針，置入位置處于股骨頸中央，深度則到達股骨頭皮質下方5 mm左右;⑤順著導針置入的方向予以鉆孔，置入螺旋刀片后將其加壓鎖緊，依次安裝遠端瞄準器、交鎖釘及尾帽;⑥于X線機透視觀察下，再次保證內固定情況滿意后，徹底沖洗止血，常規留置引流管，將切口縫合。

1.2.2 InterTan組? ①麻醉和牽引復位方式同PFNA組;②固定患肢，常規消毒鋪巾，手術定位選擇股骨大粗隆頂點部位，在近端處作5 cm的縱行切口，逐層切開后令大粗隆頂部顯露;③定位進針點，將導針通過股骨折端，最終到達遠端髓腔的部位，予以擴髓處理后，順著導針的方向將InterTan主釘予以置入;④在X線機透視觀察下，向股骨頸方向，沿著近端導向器予以置入定位導針，置入位置處于股骨頸中央，深度一般位于股骨頭皮質下5 mm的位置;⑤順著股骨頸方向，分別將1枚拉力鎖定螺釘、1枚加壓鎖定螺釘依次置入，深度處于股骨頭下方1 cm，并在遠端的透視觀察下，置入2枚橫鎖釘;⑥于X線機透視觀察下，再次保證內固定情況滿意后，徹底沖洗止血，常規留置引流管，將切口縫合。

1.3 觀察指標

①比較兩組手術時間、術中出血量、切口長度、術后24 h引流量、住院時間、早期負重時間、骨折愈合時間等內容;②髖關節功能[9]：比較兩組術前、術后6個月及12個月時，Harris評分的變化，該評分標準包括疼痛及功能的評價，滿分100分，得分越高則代表髖關節功能越滿意;③并發癥：記錄兩組術后骨折不愈合、骨折延遲愈合、大腿疼痛、螺釘退出、感染、髖內翻的發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，不同時間點比較采用重復測量方差分析;計數資料采用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期情況比較

兩組切口長度、住院時間、早期負重時間、骨折愈合時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;PFNA組手術時間短于InterTan組，術中出血量少于InterTan組、術后24 h引流量多于InterTan組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組Harris評分比較

整體分析：兩組在不同時間點比較，差異有統計學意義（P < 0.05），組間比較與交互作用差異無統計學意義（P > 0.05）。進一步兩兩比較，兩組術后6、12個月時Harris評分均高于術前，且兩組術后12個月高于術后6個月，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組并發癥比較

隨訪終止日期為2020年5月1日，隨訪過程中的觀察顯示，PFNA組并發癥的總發生率明顯高于InterTan組（P < 0.05）。見表4。

3 討論

老年患者由于多伴有骨質疏松等因素，極易發生股骨粗隆間骨折，影響患者的生活質量[10-11]。既往臨床上治療該病首選DHS，但該術式對機體損傷較大，且出血量較多，臨床應用受到限制[12-13]。

近年來對于老年股骨粗隆間骨折的治療已從髓外固定轉變為髓內固定，臨床上髓內固定的器械較多，目前以PFNA及InterTan內固定作為代表[14-15]。PFNA適合亞洲人群的股骨近端解剖結構，屬于第3代髓內固定裝置，螺釘的主釘有6°的外偏角，術中進針點的選擇多選擇股骨大粗隆頂點，操作方式也十分簡便[16-17]。相關生物力學研究顯示[18-19]，PFNA中的螺旋刀片具有良好的抗切割能力，尤其適用于骨質疏松骨折的治療。InterTan是一種新型的髓內釘裝置，主釘具有4°的外偏角，該裝置主要是利用拉力螺釘、加壓螺釘所組合而成的聯合螺釘進行內固定，主釘的近端方形截面設計有助于減少股骨外側壁的應力，在抗旋轉、抗剪折等方面具有明顯優勢[20-21]。

本研究兩組切口長度、住院時間、早期負重時間、骨折愈合時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05），提示兩者在促進關節功能恢復方面療效相近。但PFNA內固定的手術時間更短，術中出血量更少、術后24 h引流量更多，分析是由于InterTan內固定中所使用的組合螺釘置入操作更為復雜相關，在羅成輝等[22]研究中也得出了相似結論。而在并發癥發生率方面，PFNA內固定患者的骨折的總發生率明顯更高，分析原因考慮如下：①PFNA內固定中導針位置不佳，術中開髓點偏內，容易導致遠端接觸到股骨外側的皮質，當患者運動應力集中時可誘發疼痛[23];②InterTan內固定的獨特設計，可避免負重時所產生的“Z”效應和倒釘等現象，橫截面屬于梯形設計，可避免主釘旋轉，減少應力集中，有助于減少螺釘退出等現象，避免骨折不愈合情況[24-25]。

筆者也通過本研究總結出經驗，PFNA、InterTan內固定兩種方式各有優缺點，臨床上可根據不同患者情況或者術者對手術的熟練程度予以選擇，例如對于全身狀況較差、手術耐受能力低的患者可選擇PFNA內固定減少損傷，而全身狀況良好的則可選擇InterTan內固定。而在實際臨床應用這兩種內固定時也需注意以下幾點：①PFNA內固定術前應明確骨折外側壁的完整性，術中謹慎操作，避免醫源性損傷的出現;②加強對InterTan內固定的學習曲線，以期進一步縮短手術時間，減少對患者的損傷;③牽引復位也是內固定術前的關鍵環節，應在確認復位滿意后開始進行手術。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折患者應用PFNA及InterTan內固定均可有效促進髖關節功能恢復，但PFNA內固定手術時間更短，術中出血量更少、術后24 h引流量更多，而InterTan內固定遠期并發癥發生率更低，兩種內固定方式各有優缺點。

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（收稿日期：2020-06-16）