“諸躁狂越，皆屬于火”在甲亢治療中的應用進展

李超琳 姜德友

[摘要] “諸躁狂越，皆屬于火”出自《黃帝內經》病機十九條，至今仍為分析疾病病機的重要理論依據。根據甲亢臨床特征分析其病機與火邪密切相關，甲亢初期火邪為患，日久傷陰，為本虛標實之證，在整個發病過程火邪皆參與其中。本文分析總結近年臨床上多位醫家治療甲亢的方法，皆以“諸躁狂越，皆屬于火”作為病機理論指導甲亢的治療，無論是分型論治、分期論治亦或是驗方論治甲亢，均以清熱瀉火、滋陰降火為主要治療原則，為日后臨床以火論治甲亢提供參考。

[關鍵詞] 甲亢;病機十九條;火邪;治療;應用進展

[中圖分類號] R581.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）10（b）-0052-04

[Abstract] “All manic and all belong to fire” comes from the nineteenth items of pathogenesis in Huangdi Neijing， which is still an important theoretical basis for the analysis of pathogenesis. According to clinical characteristics of hyperthyroidism， the pathogenesis is closely related to fire pathogen. Fire pathogen is the disease in the early stage of hyperthyroidism， and it damages yin for a long time. It is the syndrome of deficiency and excess， and fire evil is involved in the whole pathogenesis. This paper analyzes and summarizes the methods of treating hyperthyroidism by many doctors in recent years. All of them take the theory of “all manic and all belong to fire” as the pathogenesis theory to guide the treatment of hyperthyroidism. Whether it is classified and treated by stages， or by the treatment of prescriptions， all of them are based on the principle of clearing away heat and reducing firenourishing yin and reducing fire， which provides a reference for the future clinical treatment of hyperthyroidism by fire.

[Key words] Hyperthyroidism; The nineteen items of pathogenesis; Fire pathogen; Treatment; Application progress

甲狀腺功能亢進癥簡稱甲亢，是以煩躁、心悸、多食、消瘦等高代謝綜合征為主要表現的臨床常見疾病[1]。根據流行病學調查研究顯示，該病可發生于任何年齡，高發期為20～50歲，且女性明顯多于男性[2]，但男性復發率較女性高[3]。現代醫學治療甲亢雖療效肯定，但各種治療方式仍存在不同程度的缺陷，如中性粒細胞缺乏、甲狀腺功能減退癥及皮疹等[4]，故恰當的應用祖國醫學治療甲亢顯得十分重要。“諸躁狂越，皆屬于火”出自《黃帝內經·素問·至真要大論》[5]，其指“躁”“狂越”的癥狀，皆以“火”為根本。“躁”及“狂越”由“火”誘發，以“火”始動。“躁”到“狂”是一個逐步發展的過程，“狂”為“躁”之極[6]。初始火熱之邪或外感或內生灼傷肝膽[7]，躁動不安，繼而內熱傷津，煉液為痰，內擾心神，出現神志錯亂等狂癥。該條文闡釋了諸如“煩躁易怒”的陽躁癥狀，均由火邪致病，其癥狀描述與甲亢特征類似，由此可推出甲亢由火邪致病，并以火論治甲亢。鑒于此，分析總結近年來多位醫家以“火”論治甲亢的經驗方法，以饗同道。

1 甲亢病因病機

1.1 病因

歷代醫家文獻對甲亢的描述先后有“癭”“癭氣”“癭瘤”等病名的記載[8]。祖國醫學認為其發病原因主要歸結為情志因素、飲食、水土、體質因素及外感六淫邪毒等。王立琴教授認為情志因素是其發病重要原因[9]。《臨證指南醫案》[10]中記載：“躁急善怒，氣火結癭”，說明躁急易怒化火即是本病的誘因。

1.2 病機

祖國醫學重視“審病求因、辨證論治”，故深入了解疾病的病機為疾病治療提供更為清晰的思路。甲亢主要癥狀為煩躁易怒，根據“諸躁狂越，皆屬于火”這一理論，揭示甲亢發病的主要根源為火邪作祟。該病機不單為后世理解甲亢的發生、發展提供理論依據，更對甲亢的辨證施治、理法方藥有著指導作用。肝木生火，火熱亢盛，母病及子，心肝同病，火邪耗傷津氣，因實致虛，出現倦怠乏力、周身汗出、心悸怔忡等氣陰虛的表現[11]，火熱亦可夾痰夾瘀，故甲亢與火、痰、瘀等皆相關[12]。林蘭教授認為甲亢的基本病機屬陰虛陽亢[13]。縱觀甲亢一病，病機理論及臨床表現與“諸躁狂越，皆屬于火”相似，皆以“火”為中心，其幾種常見證型中都不同程度存在煩躁易怒的表現，各常見證型中“火”為主導因素，貫穿疾病始終（圖1）。

2 “諸躁狂越，皆屬于火”在甲亢治療中的應用進展

祖國醫學治療甲亢有其獨特優勢，不僅可有效改善癥狀，減少并發癥，而且可有效降低復發率等[14]，故臨床應用越來越廣泛。筆者通過梳理古代文獻后發現，其對該病的病機論述大體一致，即肝失調達，氣機不舒，日久郁而化火;氣機不暢，久則津聚痰凝壅結頸前，痰火相互搏結，形成甲亢[15]。火邪始終貫穿甲亢的發生、發展，同時與其病理產物密切相關，這與“諸躁狂越，皆屬于火”論述相符，故以火論治甲亢尤為重要。王穎等[16]在統計臨床中單藥用于治療甲亢中的頻率，得出清熱藥（29.8%）是出現頻率最高的藥物，由此可以看出從“火”論治甲亢在臨床中是最常用的治療方法。

2.1 分型論治甲亢

2.1.1 張發榮教授論治甲亢? 依據“諸躁狂越，皆屬于火”這一理論，從“火”論治，張發榮教授將甲亢辨為三證，其中肝火旺盛證常用梔子清肝湯加減;心肝陰虛證常用天王補心丹加減;心腎陰虛證常用滋水清肝飲加減[17]。縱觀張發榮教授遣方用藥，其中梔子清肝湯與滋水清肝飲中，皆含有清火除煩的梔子、丹皮及柴胡三味藥，可清泄心肝之郁火，同時梔子清肝湯中包含宣肺瀉熱的牛蒡子、滋水清肝飲中包含性寒涼可瀉熱的澤瀉以輔助清瀉心肝火之功，以上二證皆以“諸躁狂越，皆屬于火”這一理論展開論治，以清火瀉熱除煩為基本治療原則，辨證加減治療甲亢。另一證心肝陰虛中，應用天王補心丹論治，雖無直接應用寒性瀉火除大熱之品，但卻大量加入生地黃、玄參、天冬等滋陰降火之品，以滋補陰液、降火除煩。分析張發榮教授治療甲亢，始終遵循“諸躁狂越，皆屬于火”這一病機，以瀉火為根本，臨證加減，療效顯著。

2.1.2 肖紅杰教授論治甲亢? 肖紅杰教授依據該病機條文，從火論治甲亢，根據該病的臨床癥狀及以“火”為本原的病機特點，將本病分為以煩躁易怒、潮熱多汗為特點的陰虛火旺證，治以滋陰清火，方藥多采用以清熱養陰為主的藥物，如黃連、黃芩、黃柏、生地等，以達清三焦之火熱、滋陰降火之功;以煩躁神疲、心悸乏力為特點的氣陰兩虛證，組方采用黃芪、生地、山藥等共奏補氣養陰、清火生津之功;以善急易怒、兩脅灼痛為特點的肝郁化火證，治以瀉火清肝，方中重用丹皮、梔子等瀉火藥物;以心悸煩躁、小便短赤為特點的心肝火旺證，治以清心瀉肝，選方以清心瀉火之導赤散等加減;以狂躁不安、甚則神識模糊為特點的內熱亢盛、氣陰兩虛證，選用人參、生石膏、黃連、梔子等藥物共奏清熱固脫、大補元氣之功[18]。通過分析其選方用藥，其五證中均體現已“火”論治“躁”“狂”，并辨證加減，臨證處方，效果益佳。

2.1.3 許芝銀教授論治甲亢? 許芝銀教授多應用臟腑辨證，他認為甲亢多實證、多熱證，可見肝火亢盛、肝胃郁熱及心肝火旺，治療以清瀉心火、疏肝降火等，常以龍膽瀉肝湯、白虎湯、黃連清心飲等清熱之劑化裁治之[19]。隨著甲亢蘊熱已消，耗氣傷津，應在治療上輔以滋陰益氣之品，治以瀉胃滋陰，常應用天王補心丹、生脈散等治療。許教授認為甲亢是涉及多個臟腑的疾病，常多臟同病[20]，治療上應心肝、心胃、肝胃同治，根據“諸躁狂越，皆屬于火”病機，以清熱為法，清心火、瀉肝火、降胃火論治該病。

2.2 分期論治甲亢

2.2.1 郭寶榮教授論治甲亢? 郭寶榮教授同樣以“火”論治甲亢，他將甲亢根據其發病過程及時間分為三期：甲亢初期，實邪為患，治宜疏肝清熱、化痰散結，常用藥為柴胡、白芍、夏枯草及貓爪草等;甲亢中期和甲亢末期虛實夾雜，均以虛證為主，治宜滋陰瀉火、祛瘀散結，常用藥為龍骨、牡蠣、浙貝母、丹參及郁金等[21]。甲亢初期實邪較多，以清熱瀉火為主要治療方法;中后期實火未去，耗傷陰液，本虛標實之證，以滋陰瀉火為主要治療方法，兼以益氣調中。

2.2.2 路志正教授論治甲亢? 路志正教授將該病分為三期。早期情志不遂，肝郁化火，火熱內擾心神，實證為主，治以龍膽瀉肝湯、瀉心湯加減以瀉心肝之火。中期火邪傷津耗氣，灼傷陰液，氣陰兩虛，為本虛標實之證，治以滋陰降火，方用生脈散等加減。后期甲亢日久，火熱之邪導致陰陽俱損，治以參苓白術散或歸脾湯加減化裁以同補陰陽[22]。路志正教授在分期治療甲亢的過程中重視調護脾胃，同補陰陽，他認為攻伐太過會導致胃陰耗傷，人體陰陽失衡，故在清熱瀉火的同時加以顧護脾胃。

2.2.3 黃仰模教授論治甲亢? 黃仰模教授認為甲亢早期與胃火相關，為胃火熾盛證，方用白虎湯加人參湯論治以清瀉胃熱;中期血瘀痰阻為患，以消瘰丸合桃紅四物湯化裁;晚期氣陰兩虛，方用生脈散合安神定志丸加減以滋陰清熱[23]。分析黃仰模教授選方用藥，其認為甲亢早期是胃火作祟，應以清瀉胃火為主，組方的藥物以瀉胃火、行胃經為主，多知母、石膏等藥物;甲亢中期痰火結聚，故選藥玄參、牡蠣、貝母等共奏清熱、涼血、散結之功;甲亢日久，火熱耗傷氣陰，故晚期多應用麥冬、人生、朱砂等以益氣養陰、安神定志。

2.3 驗方論治甲亢

2.3.1 清熱瀉火方論治甲亢? 張琪教授[24]認為甲亢出現躁擾不寧、情緒亢奮、焦慮緊張等癥狀，其主要原因是邪實日久，化火生熱，肝經火熱，熱擾心神，子母同病。由于心為肝之子，“實則瀉其子”，故心肝同病，以瀉心火、清肝郁為原則。治療以大黃、黃連、黃芩、梔子苦寒清瀉心火;附子、柴胡、郁金清肝郁;半夏、石菖蒲以清內生之痰邪;遠志、棗仁養心安神;火熱灼傷心陰，故輔以滋補心陰的生地黃、麥冬、百合等。李發枝教授驗方中應用黃芩、夏枯草、清半夏、南星等藥物治療甲亢效果顯著，觀其治法為清心火、瀉肝火、散痰瘀[25]。張曾譻教授研制“消癖舒2號”治療甲亢，應用清肝火、通經絡之法治療肝火旺盛之甲亢，方中大量應用夏枯草、半枝蓮以清肝瀉火[26]。夏枯草為治療甲亢的常見用藥，可見諸多醫家應用其于甲亢治療中，“清肝火、散郁結”的功效不單可“瀉火”，更可“散瘀結之痰瘀”，針對于火熱日久，煉液為痰，痰瘀痹阻之甲亢效果甚佳[27]。劉喜明教授提出“壯火食氣”理論論治甲亢，“壯火”即指邪氣之火，故應清之，該理論也以“諸躁狂越，皆屬于火”為病機理論基礎[28]。基于“壯火食氣”理論其驗方應用清熱藥，佐以益氣滋陰之品治療甲亢，臨床效果顯著。

2.3.2 滋陰降火方論治甲亢? 龍江醫派姜德友教授根據“諸躁狂越，皆屬于火”理論從火論治該病，認為該病火熱內擾心肝，并灼傷陰液，應以疏肝瀉火、滋陰補虛為主要治療準則，其驗方焦梔子、柴胡疏肝瀉火;半夏、枳殼化痰除痞;龍骨、牡蠣為平肝潛陽之要藥，可治陰虛陽亢之證;合歡花配以柴胡，以增疏肝之功效;白芍滋陰平抑肝陽。諸藥合用，用于本虛標實之甲亢，療效甚佳。丁治國教授基于“陰虛內熱”的甲亢理論，以清熱滋陰疏肝立法治療甲亢[29]。驗方以寒涼藥黃芩、知母、石膏作清熱瀉火除煩之功;芍藥、麥冬、天冬、玉竹以滋補陰液，滋陰降火;半夏、陳皮取二陳湯之燥濕祛痰之功;柏子仁、酸棗仁配伍麥冬取天王補心丹之意，滋陰清熱安神;蒲公英為解熱涼血之要藥;夏枯草清肝火、散瘀結。縱觀丁治國教授理論，其認為甲亢是以憂慮過度為誘因，陰虛為本，火熱為標，形成本虛標實之證。陰陽失司，下焦相火上犯，形成“離位相火”，遂其癥多為煩躁易怒，躁擾失眠等相火上乘之證候。故全方論治以“火邪”為核心，應用滋陰瀉火之法，取得了良好的臨床療效。

3 小結

甲亢作為常見病、多發病，已成為繼糖尿病外的內分泌科第二大疾病。現代醫學對其治療主要為口服藥物、放射性I131治療、手術治療及其他療法，但每種治療方法仍有一定的缺陷性[30]。因此，逐漸更多的研究轉向應用祖國醫學治療甲亢[31]。中醫藥在治療甲亢方面減少毒性作用、減少并發癥的優勢被國內外廣泛認可[32]。“諸躁狂越，皆屬于火”作為病機理論指導，從“火邪”入手論治該病，以清瀉心火、除肝膽郁熱為基本原則，辨證施治，取得了良好的臨床療效。筆者分析總結現代多位醫家在治療甲亢遣方用藥原則后，發現諸醫家多以“火”論治該病，在早期應用大量清熱藥或清熱法治療甲亢，隨著病情日久，出現本虛標實之證，故在清熱的同時加入甘寒滋陰之品，以防功伐太過。苦寒之品易傷胃陰，在清熱瀉火的同時，還應當注意滋陰護胃，以防苦寒傷胃。“諸躁狂越，皆屬于火”作為出自《黃帝內經·素問·至真要大論》的病機理論，雖年代久遠，但至今仍指導著疾病的治療，對于疾病的理法方藥有著重要的臨床意義。

[參考文獻]

[1]? 元勇.鹽酸普萘洛爾聯合小劑量他巴唑治療對甲狀腺功能亢進患者心臟功能以及生化指標的影響[J].當代醫學，2019，25（11）：47-49.

[2]? 王一帆，于海榮，呂博杰.甲狀腺功能亢進癥的治療研究進展[J].承德醫學院學報，2019，36（4）：340-343.

[3]? Liu J，Fu J，Duan Y，et al. Predictive value of gene polymorphisms on recurrence after the withdrawal of antithyroid drugs in patients with Gravesdisease [J]. Front Endocrinol（Lausanne），2017，8：258.

[4]? 賈曉蒙，胡曉東，呂朝暉.難治性甲狀腺功能亢進的臨床診治[J].中國實用內科雜志，2019，39（4）：316.

[5]? 唐·王冰.黃帝內經素問[M].北京：人民衛生出版社，1963：67.

[6]? 趙鐘輝，于姚，郭蓉娟.應用“諸躁狂越，皆屬于火”指導治療焦慮癥驗案一例[J].環球中醫藥，2019，12（1）：127-128.

[7]? 蘇鑫，孫大中.病機十九條火邪為因的理法辨析[J].中華中醫藥雜志，2015，30（3）：678.

[8]? 劉旭，田娜，喻嶸，等.近現代醫家治療癭病組方用藥規律分析[J].中國中醫藥現代遠程教育，2019，17（12）：40.

[9]? 曹瑩，張金梅.王立琴治療甲狀腺功能亢進癥經驗[J].四川中醫，2016，34（9）：10-11.

[10]? 葉天士.中醫臨床必讀叢書·臨證指南醫案[M].北京：人民衛生出版社，2006：23.

[11]? 李揚，方朝暉.自擬疏肝養陰湯治療甲狀腺功能亢進癥臨床療效觀察[J].中醫藥臨床雜志，2018，30（3）：523-526.

[12]? 貝鵬劍，李曉華，徐艷紅，等.唐紅教授治療甲狀腺功能亢進癥經驗[J].中國中醫急癥，2018，27（1）：154-156.

[13]? 王秋虹，王師菡，易泳鑫，等.林蘭教授治療甲狀腺功能亢進癥伴月經病經驗[J].長春中醫藥大學學報，2016， 32（2）：307-309.

[14]? 趙銀梅，王旭.王旭治療甲狀腺功能亢進癥經驗[J].山東中醫雜志，2018，12（8）：56-57.

[15]? 賴靜花.甲狀腺功能亢進癥的臨床分型及中醫證候的分析研究[D].廣州：廣州中醫藥大學，2017.

[16]? 王穎，戴芳芳.基于現代文獻數據探討甲亢的病機特點[J].西部中醫藥，2016，29（1）：100-102.

[17]? 胡波.張發榮教授治療甲狀腺功能亢進癥臨證經驗[J].成都中醫藥大學學報，2014，37（4）：80.

[18]? 肖紅杰.甲狀腺功能亢進的辨證論治[J].內蒙古中醫藥，2014，33（32）：31-32.

[19]? 葉少玲，徐恒新，許芝銀.許芝銀治療甲狀腺功能亢進癥經驗[J].江西中醫學院學報，2013，25（1）：20-21.

[20]? 李芮.名老中醫許芝銀教授治療痰瘀互結型結節性甲狀腺腫的臨床經驗總結及療效觀察[D].南京：南京中醫藥大學，2018：1-20.

[21]? 王藝，郝正燕，李林夏，等.郭寶榮教授治療甲狀腺功能亢進癥驗案1則[J].世界最新醫學信息文摘，2017，17（58）：183.

[22]? 魏華，路潔.路志正教授治療甲狀腺機能亢進癥的用藥經驗[J].廣州中醫藥大學學報，2004，21（5）：407-409.

[23]? 溫俊茂，許紀超，孔祥瑞，等.名老中醫黃仰模教授辨治甲亢經驗之探討[J].時珍國醫國藥，2016，27（10）：2521-2523.

[24]? 孫元瑩，吳深濤，姜德友，等.張琪教授治療甲狀腺病經驗[J].中華中醫藥學刊，2007，25（1）：23-24.

[25]? 林永耀，徐祉君.李發枝運用經驗方治療痰氣郁結型甲狀腺功能亢進1則[J].中醫民間療法，2017，25（9）：11.

[26]? 任明，李樹茂.張曾譻教授治療甲狀腺結節經驗[J].天津中醫藥，2020，37（2）：179-181.

[27]? 姚洋，李定祥，張杰.夏枯草藥理作用與臨床應用研究進展[J].中國中醫藥現代遠程教育，2018，16（5）：157-160.

[28]? 田婭.劉喜明教授基于“壯火食氣”理論治療難治性甲亢（火熱亢盛證）[D].北京：北京中醫藥大學，2019.

[29]? 李心愛，祁爍，陳曉珩，等.丁治國教授基于“陰虛內熱”病機治療甲亢經驗擷要[J].現代中西醫結合雜志，2020，29（5）：505-506.

[30]? 黃雯潔，沈劼，郭麗.中醫辨治甲狀腺功能亢進癥研究進展[J].中國中醫基礎醫學雜志，2018，24（11）：1646.

[31]? 熊靜.中醫辨證治療甲狀腺功能亢進癥的臨床療效評價[J].中國醫藥指南，2017，15（12）：209-210.

[32]? 倪青.甲狀腺功能亢進癥中醫藥治療述評[J].北京中醫藥，2016，35（6）：517-520.

（收稿日期：2020-02-17）