經頸靜脈肝內門體分流術的介紹

文陸莉（泰興市人民醫院）

經頸靜脈肝內門體分流術是上世紀末發展而來的一種先進手術方式，用于門靜脈高壓癥，具有適應癥廣、并發癥發生率低、創傷小等優勢，在控制食管靜脈曲張、降低門靜脈壓力方面具有重要作用。

門靜脈系統兩端是毛細血管網，包括肝臟、消化道內臟兩個系統，屬于低壓靜脈系統中的一種。

經頸靜脈肝內門體分流術適應癥

（1）門靜脈高壓癥伴食管靜脈曲張破裂大出血患者（非手術治療無效者）。對于食管靜脈曲張破裂大出血患者治療過程中，主要是采用經內鏡硬化劑注射、藥物治療、套扎等方式，對于選擇這種方式但治療無效的患者，可以利用經頸靜脈肝內門體分流術，以便于能夠降低門靜脈壓力，及時控制出血，以便于能夠挽救患者于危險之中。

（2）食管靜脈曲張再出血預防。經手術治療后，一部分患者存在出血復發的可能性，加上從遠期治療的角度出發，通常情況下患者首次治療選擇的術式不會為經頸靜脈肝內門體分流術，也不能將其作為預防性手術治療方式。

（3）斷流術后再出血。采用斷流手術方式進行治療，術后患者腹腔內廣泛粘連問題，對再次實施手術治療造成嚴重影響，而經頸靜脈肝內門體分流術不容易受到腹腔內粘連影響，對于斷流術再出血治療應該將這一術式作為首選。斷流術的實施，對門靜脈系統正常解剖結構造成了改變，不僅會縮小血管的直徑，還會導致血管走向變化，導致手術難度增加，還會增加術后靜脈血栓的發生，必須給予重視。

（4）布加綜合征。對于肝靜脈病變所導致的門靜脈高壓癥患者來說，選擇經頸靜脈肝內門體分流術尤為關鍵，效果顯著。將其運用早急性布加綜合征治療中，門靜脈及時減壓，能夠起到對肝功能儲備的保存，避免出現肝功能衰竭的問題；而利用經頸靜脈肝內門體分流術治療慢性布加綜合征，有利于促進肝臟淤血緩解，促進肝臟供血增加，改善患者術后肝功能情況。

（5）肝移植手術前的準備治療工作。在臨床中，有肝移植準備的患者，可以通過經頸靜脈肝內門體分流術，為后續移植手術搭建橋梁，為肝移植手術實施創造條件。該手術模式不會對血管解剖造成影響，還能夠降低門靜脈壓力，盡可能控制肝移植手術中出血問題，可謂是肝移植術前準備治療的首選。

（6）斷流手術準備工作。對于采用斷流手術治療的患者，在準備階段中，借助于經頸靜脈肝內門體分流術能夠起到對患者門靜脈循環的改善作用，能夠預防在斷流術實施后患者出現胃黏膜淤血的問題。實施斷流手術后，很容易出現側支血管等問題，利用經頸靜脈肝內門體分流術正是為了起到對這些問題的有效預防。兩者相互補充，對門靜脈高壓癥療效提升具有重要的意義。

經頸靜脈肝內門體分流術手術中注意點

（1）門靜脈穿刺。在經頸靜脈肝內門體分流術實施環節中，應該把握穿刺點，尤其是肝靜脈向門靜脈內分支穿刺過程，決定了整個手術是否能夠取得成功。一般來說，選擇肝靜脈穿刺位置過程中，以下腔靜脈2～3 厘米的距離作為開頭點，同時選擇二級分支方式，若門靜脈穿刺中發生分叉問題，則需要判斷分叉是否位于肝內，避免穿刺導致患者腹腔大出血問題。在門靜脈穿刺成功后，可以用少量造影劑推注方式，以便于將門靜脈分支顯示出來，作為門靜脈穿入部門判斷的重要依據。

（2）血管內支撐放置。根據患者肝功能實際情況，結合治療方式，合理選擇分流道口徑。一般來說，分流道口徑為10mm，門靜脈壓力一般在12～15mmHg；如果患者肝功能情況不夠理想，或聯合使用斷流術，分流道口徑則需要控制在8mm 以內，而內支撐直徑一般需要大于分流道口徑（以大于10%～15%為宜），避免內支撐出現移位。分流道肝實質段的長度大約在3 厘米左右，而內支撐在分流道內部，應該向門靜脈（肝靜脈）突出1～3 厘米，內支撐整體長度在6～7 厘米。合理選擇內支撐放置的位置，避免分流道出現急性阻塞問題。確保內支撐具有更高的覆蓋面，待內支撐有了一定時間放置后，同樣可以利用門靜脈造影技術，判斷內支撐位置正確性，保證分流道的通暢性。

經頸靜脈肝內門體分流術術后處理

（1）常規處理。在患者術后24 小時內，需要對患者腹部情況，如腹脹、腹痛等進行時刻關注，密切關注患者的各項生命體征情況，以便于及時發現是否存在腹腔出血情況；需要對患者心肺功能密切關注，減少發生肺水腫、心功能異常情況的發生，避免出現肺水腫、心力衰竭等問題；對于生命體征平穩的患者，可以通過速尿，加速患者將造影劑排泄出來；對患者24 小時內的尿量進行統計，并對患者體重、腹圍是否存在變化進行判斷；對患者腎功能、肝功能、血常規、血氨濃度、血小板、電解質等進行檢測。

（2）使用抗凝劑。術后，應該連續24 小時使用微量泵向患者輸入肝素注射液，每天注射量控制在40000～6000U內，一共持續兩周時間。

（3）預防肝功能衰竭。術后為了避免患者出現肝功能衰竭等問題，應該對患者蛋白攝入量進行控制，同時及時糾正患者電解質紊亂問題。配合口服乳果糖，基于患者每日大便量，調整乳果糖的使用量。乳果糖能夠促進患者腸道酸化，有促排泄的功能，是預防肝性腦病的關鍵；同時，可以通過補充白蛋白、血漿等，及時對患者低蛋白血癥進行糾正，以便于改善患者營養問題。