加速康復(fù)外科護(hù)理在泌尿外科腎結(jié)石圍手術(shù)期護(hù)理中的進(jìn)展

盧海梅

（廣西桂東人民醫(yī)院泌尿外科，廣西 梧州 543000）

近幾年來，隨著以患者為主導(dǎo)的醫(yī)療模式的開展，F(xiàn)TS越來越受到眾多外科科室的重視。有研究報(bào)道，F(xiàn)TS適用于在70%外科手術(shù)患者，在兒童和嬰兒上同樣可達(dá)到很好的療效[3]。在國際上，F(xiàn)TS最先在結(jié)腸切除術(shù)中成功應(yīng)用并推廣，患者在行結(jié)腸術(shù)后3天可出院[4]。泌尿外科是涵蓋器官臟器的學(xué)科，其中有大部分的治療手段有創(chuàng)的外科手術(shù)為主，其診治范圍廣泛，患者病情多樣，在護(hù)理過程中需要進(jìn)行多樣化個(gè)體化的護(hù)理[5]。現(xiàn)將我國泌尿外科圍手術(shù)期中FTS護(hù)理的現(xiàn)狀和進(jìn)展做一綜述如下：

1 FTS的理念概況

在上個(gè)世紀(jì)90年代，丹麥Kehlet教授提出了快速康復(fù)外科（FTS）理念。在國外經(jīng)過近30年的發(fā)展，近年來被引進(jìn)中國，在臨床中眾多的外科領(lǐng)域中FTS理念已經(jīng)被成功的應(yīng)用到許多疾病中[6]。FTS是一個(gè)需要多科室多部門的協(xié)同合作的過程，包括專科醫(yī)生、麻醉師、專科護(hù)士等多科室醫(yī)護(hù)工作者，還包括患者、家屬和各界社會(huì)人士等。在整個(gè)圍手術(shù)期中各個(gè)部分的人員協(xié)作，減少患者在圍手術(shù)期的焦慮、抑郁等應(yīng)急反應(yīng)，提高預(yù)后效果、有效減少患者住院日。快速康復(fù)護(hù)理理念是一種對(duì)資源進(jìn)展優(yōu)化整合的最新的護(hù)理理念，以傳統(tǒng)的護(hù)理理念為基礎(chǔ)，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)，進(jìn)行個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)，總結(jié)臨床護(hù) 理路徑，建立FTS護(hù)理模式，減少患者應(yīng)激反應(yīng)，加速患者康復(fù)的進(jìn)程。

2 泌尿外科腎結(jié)石圍手術(shù)期護(hù)理中FTS的應(yīng)用

梁秋梅等[7]報(bào)道了，泌尿外科腎結(jié)石患者在腹腔鏡圍手術(shù)期中采用FTS理念護(hù)理，與傳統(tǒng)護(hù)理組相比，加速康復(fù)外科組患者術(shù)后平均住院日明顯減少。張靜等觀察行PKRP123例患者采用FTS護(hù)理后的臨床效果[8]。研究顯示：相對(duì)于對(duì)照組的患者，實(shí)驗(yàn)組在手術(shù)后留置尿管時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院日均顯著縮短；對(duì)比兩組患者術(shù)后的狀態(tài)，實(shí)驗(yàn)組患者的腹脹、低血壓、寒戰(zhàn)、高熱、低血糖、心腦血管病變發(fā)生率、下肢深靜脈血栓形成明顯低于對(duì)照組。王芳[9]在腎結(jié)石患者的護(hù)理中采用FTS理念，其分析發(fā)現(xiàn)患者的碎石清除率、住院日、并發(fā)癥發(fā)生均顯著減少，預(yù)后效果更優(yōu)，加快患者恢復(fù)的進(jìn)程，因此作者認(rèn)為快速外科康復(fù)的治療模式在腎結(jié)石的患者中效果明顯，手術(shù)安全度更高。周海霞等對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者腹腔鏡的輔助行碎石術(shù)的療效進(jìn)行研究[10]，在整個(gè)圍手術(shù)期采用臨床路徑整合與FTS聯(lián)合對(duì)患者進(jìn)行全面的護(hù)理工作，結(jié)果顯示，手術(shù)成功率為100%，術(shù)中出血量，住院天數(shù)，患者治療費(fèi)用均比傳統(tǒng)組少。FTS護(hù)理的核心理念是減少患者在泌尿外科腎結(jié)石圍手術(shù)期中產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，護(hù)理的內(nèi)容有住院后對(duì)患者全面的了解，手術(shù)前患者心理干預(yù)、術(shù)前12小時(shí)不進(jìn)行灌腸、減少禁食禁水時(shí)間、術(shù)中輸液入量的減少、輸液和沖洗液溫度、患者保溫、術(shù)后盡早拔除導(dǎo)管、盡早讓患者進(jìn)食、下床活動(dòng)等[11]。

術(shù)前護(hù)理：①心理干預(yù)：心理干預(yù)是FTS理念的重要部分，貫穿著整個(gè)圍手術(shù)期。進(jìn)行泌尿外科手術(shù)的患者因?qū)κ中g(shù)過程缺少了解產(chǎn)生恐懼和焦慮情緒、對(duì)疼痛的害怕，對(duì)手術(shù)中意外的憂慮等均會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)急反應(yīng)[11]。其中患者常見的心理反應(yīng)主要有緊張、恐懼、抑郁、無食欲、睡眠障礙等，這種心理會(huì)貫穿整個(gè)圍手術(shù)期，因此術(shù)前對(duì)患者的心理干預(yù)尤為重要。專科護(hù)士在患者入院后應(yīng)該立即對(duì)患者進(jìn)行病情和心理評(píng)估，根據(jù)患者的實(shí)際情況個(gè)性化地對(duì)患者進(jìn)行合適的心理干預(yù)，發(fā)放泌尿外科疾病相關(guān)手冊(cè)和資料，介紹疾病知識(shí)、手術(shù)形式、術(shù)前注意事項(xiàng)、術(shù)后患者康復(fù)指導(dǎo)等，在術(shù)前時(shí)刻關(guān)注患者的心理變化及時(shí)加以干預(yù)。②飲食干預(yù)：傳統(tǒng)的護(hù)理中認(rèn)為，患者在進(jìn)行泌尿外科手術(shù)前應(yīng)改禁食12 小時(shí)、禁水4 小時(shí)，但在在FTS的理念中提出，患者經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁水可能引起患者的血容量減少，從而產(chǎn)生饑餓、低血糖、口渴、脫水、頭疼、頭昏等癥狀，加重患者應(yīng)激反應(yīng)和營養(yǎng)不良，直接影響患者康復(fù)[12]。FTS提倡在術(shù)前按傳統(tǒng)的進(jìn)行禁食、禁飲的方法上加以，患者在術(shù)前10小時(shí)服用800毫升10%葡萄糖溶液，2小時(shí)再口服400 毫升的10%葡萄糖溶液。術(shù)前患者使用少量水和碳水化合物加快患者手術(shù)康復(fù)的進(jìn)程，減少禁食禁水導(dǎo)致的低血糖等不良反應(yīng)增加患者的應(yīng)急反應(yīng)。

術(shù)中護(hù)理：①幫助患者取膀胱截石位。②術(shù)中保溫 在泌尿外科的手術(shù)中，患者在于身體暴露在空氣下、麻醉藥的使用和當(dāng)手術(shù)時(shí)間大于2個(gè)小時(shí)時(shí)，患者的體溫會(huì)下降，再加上大量輸入冷液體進(jìn)一步加大患者體溫的下降，導(dǎo)致患者保持在低體溫狀態(tài)[13]。有報(bào)道顯示患者如長(zhǎng)期處于低溫狀態(tài)會(huì)延長(zhǎng)創(chuàng)面?zhèn)诘挠蠒r(shí)間、引起凝血機(jī)制障礙、引發(fā)感染、降低藥物代謝速度等，在體溫恢復(fù)的過程中還易引起應(yīng)激，加重心血管系統(tǒng)負(fù)荷。因此在術(shù)中護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)注意患者保暖，在術(shù)中維持患者正常體溫[14]。

術(shù)后護(hù)理：①病情觀察：手術(shù)后注意患者保暖工作，進(jìn)行患者術(shù)后常規(guī)護(hù)理給予低流量氧氣、心電監(jiān)測(cè)等，注意患者情況及其主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血預(yù)兆如恥骨上脹痛、下腹不適、尿頻感和肛門墜脹感等，及時(shí)進(jìn)行處理和上報(bào)。②導(dǎo)尿管滯留時(shí)間：在泌尿外科由于涉及患者敏感的部位，因此需要在術(shù)前向患者及家屬講解術(shù)后各種導(dǎo)管和膀胱清洗的宣教，術(shù)后根據(jù)患者情況再次宣教，宣教需簡(jiǎn)潔明了，減少患者焦慮的癥狀。術(shù)后留置導(dǎo)尿管，將其固定于患者大腿前內(nèi)側(cè)，配合患者情況，松緊牽引適宜。患者的沖洗管道要保持通暢，根據(jù)其液體的顏色調(diào)節(jié)沖洗滴速，注意防止引流管堵塞，發(fā)現(xiàn)堵塞，應(yīng)及時(shí)清除血塊。如遇有引流不暢、不易抽出沖洗液，應(yīng)立即上報(bào)處理。每天用0.1%碘伏清洗2次尿道外口，一周更換1到2次抗反流尿袋 ，需注意的是在進(jìn)行上述處理時(shí)均需要進(jìn)行無菌操作。時(shí)刻監(jiān)護(hù)患者的情況，注意膀胱痙攣先兆癥狀，及時(shí)干預(yù)。③盡早落地活動(dòng) FTS的概念里建議患者在術(shù)后應(yīng)當(dāng)盡早落地進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，以加快腸道功能的恢復(fù)，能夠有效的減少患者發(fā)生感染和凝血系統(tǒng)并發(fā)癥，加快患者康復(fù)[15]。在有效鎮(zhèn)痛，患者可以忍受的情況下，建議患者在術(shù)后在床上進(jìn)行伸屈肢體運(yùn)動(dòng)，建議患者術(shù)后6 小時(shí)盡量嘗試做蹬腿活動(dòng)，術(shù)后24小時(shí)后觀察沖洗液顏色變清后，建議患者進(jìn)行床邊運(yùn)動(dòng)，第3天進(jìn)行正常活動(dòng)[16]。④早期拔管 在FTS護(hù)理中主張，導(dǎo)尿管、引流管等應(yīng)盡早拔除，滯留的引流管對(duì)患者舒適度及心理造成一定的負(fù)擔(dān)負(fù)擔(dān)，長(zhǎng)期置留會(huì)加大術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，建議盡早拔除。⑤鎮(zhèn)痛管理 在進(jìn)行結(jié)石手術(shù)、膀胱癌手術(shù)泌尿外科手術(shù)時(shí)術(shù)后給予患者有效止痛是FTS理念最重要組成部分，也是FTS護(hù)理成功實(shí)施的首要條件。泌尿外科手術(shù)屬于有創(chuàng)的手術(shù)，其創(chuàng)面比較大，術(shù)中和術(shù)后的鎮(zhèn)痛是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。因?yàn)樘弁磿?huì)引起患者應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生和導(dǎo)致部分器官功能衰竭，延緩患者的康復(fù)。在傳統(tǒng)外科模式中，患者在術(shù)后均會(huì)服用阿片類的藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛[17]。有大量的研究報(bào)道[18]，服用阿片類的止痛藥容易引患者的胃腸道反應(yīng)包括惡心、嘔吐和抑制胃腸蠕動(dòng)，直接影響患者的康復(fù)。所以在FTS的護(hù)理理念中認(rèn)為：針對(duì)疼痛較輕的患者可以使用非－阿片類藥物進(jìn)行止痛，而對(duì)于疼痛劇烈的患者可以侵入性鎮(zhèn)痛方法（連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛）進(jìn)行止痛。

3 FTS發(fā)展中的不足

FTS理念在中國發(fā)展已有十余年，也有很多醫(yī)院科室在運(yùn)用和開展這一理念，但是現(xiàn)在很多的臨床一線工作者在實(shí)際的應(yīng)用中對(duì)FTS的理念理解不透徹，在實(shí)際應(yīng)用過程中受到限制。此外，由于FTS理念在胃腸領(lǐng)域的成功，多數(shù)的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為最主要的療效是圍繞胃腸道功能恢復(fù)和保護(hù)的，但是在大量的研究和實(shí)踐證明，F(xiàn)TS護(hù)理理念在泌尿外科中可以取得很好的效果，患者的預(yù)后和康復(fù)效果更加。FTS理念主張多學(xué)科協(xié)作，在實(shí)際的應(yīng)用過程中，多學(xué)科的合作還存在一定阻礙，很多醫(yī)院的工作者因?yàn)槌抗ぷ鳌㈩I(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識(shí)的限制并不能進(jìn)行有效的合作，限制FTS的發(fā)展。例如在進(jìn)行FTS護(hù)理時(shí)，泌尿外科專科醫(yī)生醫(yī)囑是患者手術(shù)前6 小時(shí)可以進(jìn)食，與護(hù)士，麻醉師的理念沖突產(chǎn)生矛盾。

4 展 望

在進(jìn)行FTS的推廣過程中，麻醉師與專科醫(yī)生還沒有達(dá)成共識(shí)，在各自的專業(yè)領(lǐng)域韋患者提供服務(wù)，沒有達(dá)成FTS中多學(xué)科協(xié)作的模式。因此在往后的工作中，加強(qiáng)泌尿?qū)？漆t(yī)生、護(hù)士和麻醉師的合作成為最主要的問題。需要廣大醫(yī)護(hù)工作者的共同努力。