公立醫院應收醫保款管理難點及對策探討

駱浩 陳長莉

【摘? 要】論文針對應收醫保款管理中的難點，提出了相應的對策及建議，目的是通過有效的管理機制，強化崗位職能，提高醫保資金使用效率，降低壞賬風險，維護醫院利益。

【Abstract】In view of the difficulties in the management of medical insurance accounts receivable， this paper puts forward the corresponding countermeasures and suggestions. The purpose of the paper is to strengthen post functions， improve the use efficiency of medical insurance funds， reduce the risk of bad debts， and safeguard the interests of hospitals through effective management mechanism.

【關鍵詞】應收醫?？?資金管理;醫保回款

【Keywords】medical insurance accounts receivable; fund management; medical insurance payment

【中圖分類號】R197.322? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?【文獻標志碼】A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?【文章編號】1673-1069（2020）11-0023-02

1 引言

在會計實務中，應收醫?？钍轻t院的債僅，在收到回款前，只是醫院向醫療保險機構收款的權利。對應收醫?？畹墓芾碇饕w現在醫保款項的發生額對賬、回款核銷、拒付登記、未達賬項、統計分析等環節的具體管理措施，通過優化流程，減少浪費、節省成本、提高工作效率[1]。

2 加強應收醫?？罟芾淼脑?/p>

2.1 從醫院發展趨勢上看

據國家醫保局統計，截至2019年底，我國已經建立了世界上規模最大的基本醫療保障網絡，全國基本醫療保險參保人數超過13.5億人，覆蓋面在95%以上。在縱深推進全民參保的背景下，醫院就診人群與醫保結構逐步統一，在保障群眾獲得優質醫療服務的同時，醫院與醫保機構之間的結算業務不斷增加，按照醫保支付機制，醫院的應收醫?？畹囊幠Ｒ矊⒉粩鄶U大，同時，面臨的資金周轉、壞賬風險等問題日益突出，勢必影響醫院的發展，只有把應收醫?？畹墓芾砉ぷ髯鰧?、做細，才能掌控全局，做到及時跟蹤、有效控制。

2.2 從醫院內部管理上看

應收醫保款的管理實際上是以會計工作為基礎的一系列管理活動，在國家醫保支付方式改革推進的過程中可以看到，從醫保付費總額控制、病種付費、DRG付費試點、價值支付的探索，正在從“一刀切”的粗放式向精細化過渡，如果醫院仍然按照粗放管理、經驗管理的方式，那么外部環境的變革將漸漸成為阻礙醫院管理水平提升的瓶頸。加強對應收醫保款的管理有利于醫院管理制度的完善、管理人員思路的創新、管理水平的提升。

2.3 從醫院財務控制上看

對醫?？铐椀馁~務登記、回款核銷、壞賬確認、余額核對等會計工作，能保證會計監督職能的有效發揮，及時發現醫院對應收醫保款的管理問題，同時，這也是保證會計信息真實性和準確性的基礎。醫院必須采取切實可行的措施，制定合理有效的管理方法，做好應收醫保款的控制和監督，確保合理占用，提升回款率，減少壞賬損失，降低醫院經營風險。

3 應收醫?？罟芾淼碾y點分析

3.1 款項結算政策性強

應收醫保款較其他應收賬款管理有明確的支付政策、結算辦法和扣款規則，目前，雖然可以通過醫療保險機構的信息平臺查詢費用發生額、撥付額、會審增減額等數據來確認應收醫?？睿t院在政策執行上參差不齊，為款項管理帶來困難，主要表現在：一是在費用統計上。對應收醫保款的統計依賴于醫療保險機構信息平臺提供的結算數據，部分結算數據存在滯后性。二是在差額預估上。在現行醫保支付政策下，醫院實際發生的醫保結算費用高于醫?？刂祁~形成的醫保拒付款項，醫院估算額與醫保實際控制額存在偏差，而對于實行全面預算的單位，影響預算的準確性。三是在費用控制上?？刭M指標難以落實到臨床科室、醫生缺乏費用控制的主動性和積極性、違規收費形成拒付款項為醫院帶來損失。

3.2 醫保資金回收不確定

醫院在資金回收上，由于受制于醫保政策、支付方式、審核流程等多方面因素影響，醫院單方面對應收醫?？铐椀淖粉櫳厦媾R著諸多的不確定性。一是對能否回款不確定。醫院在同醫療保險機構結算醫療款時，分別以實際收到的金額和醫療保險機構拒付的金額沖銷“應收醫保款”科目，對沒有足額收到的款項，由于部分醫療保險機構沒有總體的對賬通知單，造成醫院對未收到回款以及自身承擔的醫療費用的不確定，在款項既沒有收全，也不能計提壞賬的情況下，造成“應收醫保款”余額虛高，造成會計信息不準確。二是回款周期的不確定。對于月結的款項，采取次月支付、多月合并支付的方式付款，對預留的考核款和年度決算款一般會推遲到第二年，而決算的時間存在滯后性，對公立醫院的資金周轉帶來巨大壓力。三是回款項目的不確定。醫院在應收醫?？畹墓芾砩蠜]有建立應收明細賬，銀行回款單上的摘要信息不全，如發生時間、費用類別等，雖然不影響會計處理，但是為核算具體明細帶來一定困難。

3.3 醫院內部管理不完善

一是管理制度不完善。在應收醫保款的管理上，由于管理體制分割的原因，部門之間缺乏聯動性，醫保部門、財務部門和臨床科室之間信息不暢通，款項發生、欠款追蹤、回款核對、拒付情況信息比較獨立。二是管理人員有限，工作處理被淡化，影響管理質量。三是信息系統不完善。對應收醫保款的管理僅有賬務系統，沒有專門的信息管理系統，容易有差錯;對賬系統不完善，醫院HIS醫保結算款與醫保系統存在差異，不能及時發現和處理;不利于數據的共享和數據分析;對違規收費形成拒付款項的監管只能依賴于醫保中心的監控平臺，不能做到事前防范，拒付賬款得不到有效控制。

4 對策及建議

4.1 建立健全管理制度

強化組織領導，完善醫保管理網絡，將醫保結算工作納入常態化管理。完善醫院內部控制制度、問責制度和責任監督制度，明確崗位職責，明晰責任邊界，增強部門之間的協調性，在發生額對賬、回款核銷、拒付登記、未達賬項、統計分析等環節建立發現問題有人問、解決問題有人管、責任追究有落實的管控制度，形成管和控的有效結合，保證會計信息的準確性。將應收醫?？畹墓芾砼c財務會計內部控制的建立和運行相結合，對醫保往來款項指定專人專管，醫院設立專門的醫保會計對醫保往來明賬進行核銷，每月對應收未收的醫?？钸M行跟蹤，將其與賬務人員、醫保管理人員等涉及業務經辦、會計記錄、稽核檢查等不相容職務相互分離，確保不同部門和崗位之間權責分明、相互制約、相互監督，著力通過建立有效的管理制度和管理體系驅動醫院全面管理落實。

4.2 規范工作流程

醫保和財務部門既是公立醫院中兩個獨立的部門，又在醫保資金管理上緊密聯系。針對應收醫?？罟芾碇忻媾R的風險，建立部門之間相互協調、崗位之間相互溝通、業務環節上相互配合并監督和制約的工作規范，實現對財務風險和業務活動風險的全面防范和控制。在對應收醫?？畹暮藢ι习凑罩Ц额悇e區分門診與住院分類核算，弄清回款類別是月結算費、預付款、周轉金、獎勵金還是暫扣款，弄清回款屬于哪年哪月的費用，確保醫保往來款賬目明晰。每日對醫保發生額進行核對，使醫院HIS系統與醫保信息系統保持一致，對出現的數據差異及時查找原因。定期與財務會計科目余額核對，確保賬賬相符，對醫保明確拒付的款項，及時通知財務部門進行賬務處理，保證應收賬款的準確性。樹立風險意識，對應收未收的應收醫?？睿皶r與醫保部門溝通，進行催款，對長期未達的賬項應及時向有關負責人報告，降低醫?；乜顪髱淼娘L險。

4.3 加強信息化建設

現代醫學的發展需要強大的信息系統做支撐。積極探索和構建醫院醫保信息化平臺是實現對應收醫?？罟芾淼闹匾侄危翘岣吖ぷ餍?、減少工作差錯、實現數據共享、提升費用管控水平的有效途徑，把支付政策、結算辦法和費用控制信息化，對醫?？铐椀陌l生、撥付、結算、回款、欠款情況實時查詢、動態掌控、全面管理。建設醫院內部醫療行為監控系統，將醫保監控規則引用至本院醫保管理系統中，對出現違規收費的情況進行智能預警，減少拒付款項，保障患者權益，維護醫院利益，真正做到事前防范、有效控制。

4.4 加強政策宣傳培訓

重點研究醫保支付政策、結算辦法和監控規則，在本院范圍內加強對醫保管理人員、財務人員和醫務人員的宣傳，強化費用管控意識，規范醫療服務行為。定期組織相關人員培訓，確保政策人人知曉、灌輸到位。加強與醫療保險機構對口部門的溝通交流，搞懂政策細節，提高醫保專業化管理水平。

4.5 完善考核激勵機制

根據醫院的支付政策和結算辦法，將醫療保險機構下達的費用指標分解至臨床執行科室，制定具體的獎懲措施。每月對醫院因違規收費形成的拒付賬款落實到具體醫生，與當月個人績效掛鉤進行考核，每年年底對各科室完成的額度指標進行考核，在控制范圍內進行獎勵。同時，把對醫保款的管理工作納入醫院質量管理。

5 結語

總之，醫院應加強對應收醫保款的管理，把醫保政策宣傳到位、措施落實到位、管理控制到位，信息系統到位才能合理有效地防范與控制應收醫保款為醫院帶來的風險和不利影響。

【參考文獻】

【1】張芳芳.淺談精細化管理在醫院中的有效實施[J].統計與管理，2017（12）：163-164.