一例卵巢癌III期合并中期妊娠的手術(shù)及化療的護(hù)理體會

楊 雯

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院婦科，江蘇 南京 210000）

卵巢癌是常見的婦科惡性腫瘤，其死亡率位居女性生殖系統(tǒng)腫瘤的首位[1]，文獻(xiàn)報道5年生存率30-40%。妊娠期卵巢癌治療的病例數(shù)量有限,大部分為早期病例,認(rèn)為已診斷或懷疑卵巢惡性腫瘤者, 處理原則完全等同于非妊娠期, 手術(shù)范圍取決于臨床分期和組織分類, 而不考慮胎兒因素[2]。目前缺乏相應(yīng)指南,文獻(xiàn)綜述有妊娠期化療并分娩成功的個例報道。生殖細(xì)胞腫瘤對化療敏感, 近年來主張保守性手術(shù)+化療的治療方案[3]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) (NCCN) 指南 (2008年) 中推薦, 紫杉醇聯(lián)合卡鉑 (TC) 方案為卵巢癌的一線化療方案。我科于2017年收治了一例卵巢癌合并中期妊娠的患者,本案例的患者及家屬有很強(qiáng)的意愿要求繼續(xù)妊娠保存胎兒。通過與臨床醫(yī)生的配合，在常規(guī)婦科腫瘤病人的手術(shù)護(hù)理上加強(qiáng)心理護(hù)理，用藥指導(dǎo)，腹脹護(hù)理及先兆早產(chǎn)管理的綜合性護(hù)理。現(xiàn)報告如下：

1 臨床病例報告

患者高某，女,32歲。2017-02-03因"停經(jīng)22+3周,腹脹3天"入院。無明顯誘因出現(xiàn)腹脹,以臍周為主,無陣發(fā)性下腹痛,無陰道流血流液,無腹瀉。患者既往六次自然流產(chǎn)、稍留流產(chǎn)史。我院門診婦產(chǎn)科超聲檢查提示:宮腔內(nèi)見胎兒,見胎心博動,盆腹腔內(nèi)混合性包塊。入院診斷：1、盆腔包塊性質(zhì)待查2、中期妊娠；3、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。入院后完善術(shù)前檢查。2017-02-06手術(shù)探查后快速病理:腺癌。告知家屬病情,家屬表示保留妊娠，暫不進(jìn)一步行卵巢癌分期手術(shù),告知繼續(xù)妊娠的風(fēng)險,家屬理解,仍要求繼續(xù)妊娠,故僅在全麻下行"剖腹探查術(shù)、左側(cè)附件、大網(wǎng)膜切除、左卵巢動靜脈高位結(jié)扎腹膜病灶剔除術(shù)",手術(shù)順利。根據(jù)術(shù)后病理及術(shù)中情況修正診斷為:卵巢粘液性腺癌111期。詳細(xì)溝通后，家屬及患者要求術(shù)后化療，繼續(xù)妊娠。簽定化療同意書,根據(jù)患者身高、體重予TP方案(紫杉醇210mg+卡鉑500mg)靜脈化療。

2017-04-17 患者高某因"停經(jīng)326周,卵巢癌術(shù)后,第三次化療后21天"入院。入院后予完善檢查， 提示胎兒測量值均小于末次月經(jīng)估算孕齡,完全臀位,宮腔粘連帶。患者在全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+腫瘤減滅術(shù),手術(shù)順利,術(shù)中以LOA助娩一活嬰,Apgar評分8-9分。術(shù)后結(jié)合腫瘤科、南京軍區(qū)總醫(yī)院病理科會診,明確為腸道來源腫瘤:結(jié)腸癌NB期,2017-05-10予FOLFOX靜脈化療,患者目前化療結(jié)束,無明顯化療反應(yīng),予以出院。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

晚期惡性腫瘤因?yàn)椴〕虖?fù)雜，預(yù)后差，治療期間患者會產(chǎn)生不同程度的疲乏。加之妊娠期擔(dān)心胎兒的健康安全,患者表現(xiàn)害怕與焦慮，極易引起消極的情緒。所以我們在不同的階段給予患者相應(yīng)的心理護(hù)理。

2.1.1 確診階段

責(zé)任護(hù)士要主動與患者溝通,鼓勵患者說出自己的感受，幫助她找到適當(dāng)?shù)姆绞叫棺约旱呢?fù)面情感，同時給予與疾病相關(guān)的信息，與家屬配合，給予支持，使患者樹立信心，主動配合治療。

2.1.2 治療階段

護(hù)士不但要熟悉患者的病情，還要了解家庭情況，本例患者需要手術(shù)和化療，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)成了他們最大的壓力。我們醫(yī)護(hù)同仁積極為患者申請醫(yī)院救助基金支持治療，解決了這個難題，患者也從中獲得安慰，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 圍手術(shù)期護(hù)理

（1）常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前相關(guān)輔助檢查，囑咐患者檢查注意事項(xiàng)，及時反饋檢查結(jié)果。術(shù)前給予皮膚準(zhǔn)備，腸道準(zhǔn)備。手術(shù)當(dāng)日監(jiān)測生命體征，建立靜脈通路，與手術(shù)室護(hù)士做好交接。

（2）術(shù)后患者回室，責(zé)任護(hù)士做好交接，嚴(yán)密監(jiān)測記錄生命體征。觀察傷口輔料，如有滲血浸濕，通知醫(yī)生換藥，評估患者疼痛的程度，做好管道護(hù)理，妥善固定在位，保持通暢，觀察引流液顏色形狀及引流量，及時記錄。保持尿管通暢，給予會陰護(hù)理避免尿路感染。患者第一次手術(shù)后恢復(fù)良好。

2.3 化療護(hù)理

該患者化療三個療程，化療期間予以PICC置管用藥，保護(hù)血管，減少藥物對血管的刺激。觀察用藥后的副反應(yīng)，囑其定期復(fù)查血常規(guī)，如有異常要遵醫(yī)囑治療。患者順利完成化療。

2.4 腹脹的護(hù)理

妊娠合并卵巢癌患者由于孕期惡性腫瘤壓迫腸管，臨床有腹脹不適的主訴，給予患者飲食指導(dǎo)，囑其少食多餐，進(jìn)食易消化的食物 ,并補(bǔ)充礦物質(zhì)、復(fù)合維生素等,為胎兒生長發(fā)育提供足夠的營養(yǎng)物質(zhì), 并鼓勵患者飯后慢走散步,用手掌或者大小魚際順時針按摩腹部，以促進(jìn)腸蠕動, 利于消化吸收。患者腹脹癥狀有所緩解。

2.5 先兆早產(chǎn)的護(hù)理

妊娠合并惡性腫瘤可出現(xiàn)早產(chǎn)、流產(chǎn)。 向患者講解宮縮腹痛等產(chǎn)程知識,教會患者觀察是否有宮縮、陰道出血，以便能及時發(fā)現(xiàn)先兆早產(chǎn)的情況,采取措施。患者于33周行剖宮產(chǎn)和惡性腫瘤切除術(shù)。

對于妊娠合并卵巢腫瘤的處理需要綜合考慮母親、胎兒及腫瘤三者之間的關(guān)系[4]，又因?yàn)槿狈Υ髽颖镜呐R床證據(jù)可循,手術(shù)復(fù)雜，妊娠期化療及再次全面手術(shù)及分娩后化療，早產(chǎn)兒的治療等，對臨床護(hù)理的要求也是非常高。在婦科病房的多年工作中，也是首次護(hù)理此類患者，護(hù)理工作還需進(jìn)一步完善與提高，也認(rèn)識到需要在工作中更加勤于思考，才給予患者實(shí)實(shí)在在的幫助。