1例右側頸內靜脈臨時透析導管拔除致拔除意外綜合征的急救護理與原因分析

艾 余

（綿陽市第三人民醫院腎病內科（四川省精神衛生中心），四川 綿陽 621000）

頸內靜脈置管是血液凈化治療最常用的臨時通道之一[1]。而在拔管過程中或拔管后，可能會出現并發癥，稱為拔除綜合征，臨床可表現為心動過速、低氧血癥、感覺遲鈍、左側偏癱、暈厥、呼吸心跳停止、休克、昏迷甚至死亡等。目前拔除意外綜合征的原因主要考慮為空氣栓塞、血栓、按壓壓力大等。而我科既往的資料中，并無此類情況出現。現將病例報告如下。

1 病例報告

患者女，75歲，診斷為慢性腎臟病5期（慢性腎衰竭），入院前1月咳嗽咳痰伴惡心嘔吐，加重4天。于2019年9月24日收入我科，查腎功能肌酐為996umol/L,后于右側股靜脈植入深靜脈管道，行血液凈化治療，9月30日，患者訴股靜脈不適感強，希望置入頸內靜脈行血液凈化治療，主管醫生充分與家屬及患者溝通后，于彩超引導下行右頸內靜脈穿刺置管，置入艾貝爾雙腔11.5Fr-13cm雙腔導管。選右頸內靜脈為穿刺點，常規消毒鋪巾，平環狀軟骨水平的頸內動脈外側0.5cm為穿刺點，2%利多卡因局麻，以seldering技術順利置入頸內靜脈血液凈化雙腔導管，過程順利，并于10月1日拔除股靜脈置管。后經過規律血液凈化治療，病情較前好轉，但患者因出院后不愿再行血液凈化治療，于10月9日上午9時25分，主管醫生于床旁無菌技術下，拔除頸內靜脈導管，拔管后于按壓傷口1-2分鐘后，患者訴呼吸困難，表現為深快呼吸，隨即呼之不應，雙側眼球向左下斜視，右側瞳孔約0.3cm，左側0.25cm，立即建立靜脈通道，并予心電監護，安置口咽通氣管，予球囊輔助呼吸。呼之無應答，心電監護顯示心率100-110次/分，率齊，呼吸25次/分，指尖血氧飽和度88%，血壓107/51。雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音，心律齊，未聞及明顯雜音，四肢溫暖，右側Babinski征陽性。監測隨機血糖為8.6mmol/L。急查腎功，電解質，全血細胞分析，肌鈣蛋白，心肌酶譜及凝血功能和血氣分析，結果顯示血常規：WBC 11.6910^9/L，NEUT%60%，HGB 67 g/L，PLT 17610^9/L。

2 原因分析

該案例發生后，我科立即組織討論，根據患者臨床表現，結合查體，考慮按壓刺激導致頸動脈竇綜合征可能，肺栓塞可能，不排除腦缺血及腦血管意外。

2.1 刺激到頸動脈竇壓力感受器頸動脈竇位于與頸內動脈分叉處管壁處，與頸內靜脈相鄰且位置淺表，而拔管后按壓力度過大，容易刺激頸動脈竇化學感受器，引起心率下降、心肌收縮力減弱、心輸出量減少，使血壓下降。

2.2 刺激到迷走神經頸動脈竇興奮通過舌咽神經第一支至延髓循環中樞，使迷走神經興奮，產生心率減慢和血壓下降，或者興奮從延髓擴散到大腦使腦血管收縮，腦血流減少。

2.3 空氣栓塞或血栓臨床上，CVC拔管后引起的并發癥中，空氣栓塞是最常見的原因，國內外報道了肺空氣栓塞，腦空氣栓塞的案例，而腦空氣栓塞的程度不同，會出現不同的癥狀，甚至出現神經系統癥狀，也有合并發生的情況。

3 急救及護理

3.1 保持呼吸道通暢發現患者意識及呼吸狀態后，立即去枕平臥位，安置口咽通氣管，并予吸痰，吸出白色粘稠痰液。球囊輔助呼吸，保證患者氧合狀態。期間，密切關注患者痰液情況，間斷吸痰，避免呼吸道堵塞。并且快速建立靜脈通道，靜脈推入可拉明、洛貝林組液，以刺激患者呼吸中樞，有效解除呼吸衰竭。

3.2 完善輔查，嚴密監測頸內靜脈置管在拔管時可能發生危及生命的嚴重并發癥，如空氣栓塞，心臟驟停等[7]。所以發生時，以搶救生命為第一位。而該患者突發意識障礙，呼吸深快且伴有氧飽和度下降，需要嚴密觀察患者意識狀態，生命體征，瞳孔變化，并且在進行搶救的同時，盡快完善可行輔助檢查，以便盡快明確原因。而外出檢查項目應在生命體征平穩后盡快進行。但如果嚴重懷疑空氣栓塞，應盡快進行確診，以便采取有效的治療。

3.3 關注檢驗結果，對癥給藥標本送檢后，需關注檢驗結果，及時給予對癥處理。

4 討 論

該案例中，從患者的癥狀和體征來看，與刺激血管迷走神經及頸動脈竇化學感受器引發的相關癥狀不完全相符，因為迷走神經興奮與頸動脈竇化學感受器受刺激后均會引起心率下降及血壓下降[2-3]，而該案例中，血壓雖有下降，但患者心率并沒有下降。

而肺栓塞，由于患者沒有進行進一步檢查，并無影像學確診依據。因此誘發該患者拔除綜合征的病因不能確定，但無論是哪一種原因引發該綜合征，掌握相關急救知識，提前做好預防措施，才能更好地保障醫療過程和患者的安全。