不同濃度肝素沖管液在體外循環(huán)術(shù)后有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用與預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

祝立陽(yáng)　韋涌初　林　琦

530022　南寧市　廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院

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※外科護(hù)理

不同濃度肝素沖管液在體外循環(huán)術(shù)后有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用與預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

祝立陽(yáng)韋涌初林琦

530022南寧市廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院

摘要目的：探討心內(nèi)直視術(shù)后有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)過(guò)程相關(guān)問(wèn)題的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。方法：將施行體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后的90例患者隨機(jī)等分為A，B，C組，3組患者每間隔2 h分別使用0.1‰，1‰，2‰的肝素鹽水沖管液沖管。觀察3組動(dòng)脈測(cè)壓管堵管和置管部位出血、淤血發(fā)生率，并對(duì)監(jiān)測(cè)過(guò)程相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。結(jié)果：3組患者堵管發(fā)生情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；局部出血、局部淤血發(fā)生率A組低于B,C組(P<0.05)。結(jié)論：體外循環(huán)術(shù)后動(dòng)脈測(cè)壓管使用0.1‰肝素液沖管可有效減少堵管、局部出血和淤血的發(fā)生。采取有效的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，可預(yù)防有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)相關(guān)問(wèn)題的發(fā)生。

關(guān)鍵詞體外循環(huán)；肝素；動(dòng)脈血壓；預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.031

有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)是將動(dòng)脈導(dǎo)管置入周圍動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)量動(dòng)脈血壓的方法，該方法可連續(xù)、準(zhǔn)確、客觀地測(cè)量動(dòng)脈血壓，又便于反復(fù)采血，為臨床診治提供可靠監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。但其為侵入性操作，加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，減少監(jiān)測(cè)過(guò)程相關(guān)問(wèn)題的發(fā)生非常重要，我院2008年3月~2013年12月對(duì)施行體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)90例患者實(shí)施有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，現(xiàn)將常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者90例，男37例，女53例。平均年齡(29.70±18.66)歲。其中房間隔缺損10例，室間隔缺損27例，二尖瓣置換29例，主動(dòng)脈瓣置換8例，主動(dòng)脈瓣二尖瓣聯(lián)合置換11例，法洛四聯(lián)征5例。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組的方法將患者等分為A，B，C 3組，術(shù)前凝血功能全部正常，術(shù)后凝血時(shí)間延長(zhǎng)2例。本組病例均采用橈動(dòng)脈置管，留置時(shí)間最長(zhǎng)6 d，最短1 d，平均2 d。

1.2方法本組病例均采用橈動(dòng)脈置管，采用lntrocan-W 20-22 G動(dòng)脈留置針，接延長(zhǎng)管和三通。A組用0.1‰肝素鹽水，B組用1‰肝素鹽水，C組用2‰肝素鹽水。術(shù)畢回監(jiān)護(hù)病房30 min沖管1次，以后每間隔2 h沖管1次，如中途需抽動(dòng)脈血，沖管后仍為間隔2 h沖管1次，適當(dāng)約束置管肢體。

1.3觀察指標(biāo)測(cè)壓過(guò)程中，動(dòng)脈搏動(dòng)明顯為通暢，動(dòng)脈不搏動(dòng)或搏動(dòng)不明顯為阻塞；穿刺點(diǎn)有血液滲出為局部出血；穿刺點(diǎn)皮膚周圍有淤血或淤血較原來(lái)增大為局部淤血。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用多樣本χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果(表1)

表1　3組患者堵管及置管局部出血、淤血發(fā)生情況比較　例(%)

注：3組患者堵管發(fā)生情況比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);局部出血、局部淤血發(fā)生情況中A組發(fā)生率較B，C組發(fā)生率低(P<0.05)

3預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

3.1導(dǎo)管堵塞本組90例患者有11例出現(xiàn)動(dòng)脈波動(dòng)不明顯，經(jīng)回抽動(dòng)脈血后通暢，無(wú)完全堵塞情況發(fā)生，其中使用1‰肝素鹽水組發(fā)生率最高。導(dǎo)管堵塞的主要原因是血栓形成，血栓形成多由于導(dǎo)管的存在而引起，栓塞栓子多來(lái)自圍繞在導(dǎo)管尖端的小血塊、沖洗時(shí)誤入氣泡或混入測(cè)壓系統(tǒng)的顆粒狀物質(zhì),橈動(dòng)脈置管后動(dòng)脈栓塞發(fā)生率為17%，低心排綜合征同時(shí)用血管活性藥物，血栓形成率高達(dá)44‰[1]。而低心排綜合征是體外循環(huán)手術(shù)后并發(fā)癥之一[2]，心臟手術(shù)后常使用血管活性藥物來(lái)維持循環(huán)功能的穩(wěn)定，因此，術(shù)后患者病情觀察處理及動(dòng)脈置管的管理非常重要。曹涌[3]認(rèn)為，導(dǎo)管堵塞與未及時(shí)用肝素鹽水沖管或肝素鹽水濃度配制過(guò)低、患者血液處于高凝狀態(tài)有關(guān)。我們使用肝素鹽水間斷沖洗的方法來(lái)保持測(cè)壓管的通暢，在患者回ICU時(shí)應(yīng)檢查整套測(cè)壓裝置的完好性，查看測(cè)壓管道是否扭曲、堵塞等，在血壓監(jiān)測(cè)和抽取血標(biāo)本等操作過(guò)程中，嚴(yán)防氣體進(jìn)入測(cè)壓管道造成空氣栓塞；監(jiān)護(hù)過(guò)程嚴(yán)密觀察病情，如出現(xiàn)動(dòng)脈血壓低，中心靜脈壓升高，呼吸急促，尿少，動(dòng)脈血氧分壓下降，四肢濕冷，頸靜脈怒張，心音遙遠(yuǎn)而低沉等低排綜合征時(shí)及時(shí)處理，當(dāng)心包及縱隔引流液過(guò)多或突然減少，懷疑有活動(dòng)性出血或確診為心包填塞時(shí)，應(yīng)盡早開(kāi)胸止血和減壓。患者麻醉清醒初期多出現(xiàn)躁動(dòng)，此時(shí)血壓明顯上升，安靜后血壓下降，如此反復(fù)多次，動(dòng)脈導(dǎo)管末端肝素濃度下降，易引起血液凝固，導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管堵塞，因此患者清醒時(shí)應(yīng)及時(shí)與患者溝通，讓其配合治療，測(cè)壓管除沖管液外，嚴(yán)禁注入其他藥液，測(cè)壓過(guò)程中注意觀察動(dòng)脈波動(dòng)，如發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈波動(dòng)明顯減弱，應(yīng)及時(shí)回吸動(dòng)脈血并棄去，另取肝素鹽水沖管，切不可將回吸的動(dòng)脈血重新推注，以免沖洗時(shí)血凝塊或氣泡進(jìn)入動(dòng)脈引起栓塞。

3.2出血、淤血有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)引發(fā)的動(dòng)脈出血通常是由于留置管脫落或留置管路中各個(gè)接頭連接處脫落，局部出血表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)有少量血液滲出，其主要原因是濃度較高的肝素對(duì)局部作用、患者躁動(dòng)、不合作、局部活動(dòng)過(guò)多等。本組患者出現(xiàn)局部出血19例，且使用2‰肝素鹽水沖洗組發(fā)生率最高。局部淤血表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)皮膚周圍有淤血或淤血較原來(lái)增大；淤血原因主要是穿刺時(shí)進(jìn)針力度過(guò)大造成局部組織淤血及使用較高濃度肝素沖管液有關(guān)。本組出現(xiàn)局部淤血28例，其中凝血功能延長(zhǎng)患者中2例患者置管局部出現(xiàn)明顯的出血、淤血。應(yīng)對(duì)措施：患者回ICU后，觀察穿刺部位有無(wú)出血、淤血，妥善固定穿刺管及延長(zhǎng)管，測(cè)壓管各連接處銜接一定要緊密。因體外循環(huán)中血小板的破壞，血小板和纖維蛋白原的消耗，術(shù)中魚(yú)精蛋白中和肝素用量不足，以及體外循環(huán)手術(shù)后發(fā)生肝素“反跳”，均可引起術(shù)后出血。肝素應(yīng)用最常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血，其次是肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥(HIT)等，心臟手術(shù)是導(dǎo)致HIT的高危因素，術(shù)后最初數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)發(fā)生血小板減少癥亦很常見(jiàn)，其臨床特點(diǎn)為血小板減少和發(fā)生動(dòng)(靜)脈血栓風(fēng)險(xiǎn)增加[4-5]。而機(jī)體的出血傾向?qū)植砍鲅杏绊懀虼嗽诹糁糜袆?chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)時(shí)，不僅僅是觀察局部出血、淤血的情況，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察心包、縱隔或胸腔引流管有無(wú)出血增多現(xiàn)象，尿液的顏色，切口及其他部位有無(wú)出血現(xiàn)象；觀察有無(wú)動(dòng)(靜)脈血栓相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，凝血時(shí)間檢驗(yàn)結(jié)果等綜合分析，如為魚(yú)精蛋白中和肝素不完全，則應(yīng)通過(guò)追加魚(yú)精蛋白來(lái)拮抗殘余的肝素，如為其他原因引起的出血?jiǎng)t應(yīng)積極尋找出血的原因，及時(shí)予以處理。在進(jìn)行各項(xiàng)治療護(hù)理工作時(shí)避免牽拉導(dǎo)管，動(dòng)脈置管肢體穿刺部位應(yīng)暴露在可視范圍，避免造成大量出血。患者出現(xiàn)凝血功能障礙，有出血傾向時(shí)應(yīng)停止使用肝素沖管。

3.3導(dǎo)管脫落導(dǎo)管脫落容易發(fā)生大出血等并發(fā)癥，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)失血性休克甚至死亡，導(dǎo)管脫落與患者固定敷貼粘性下降、躁動(dòng)約束不當(dāng)有關(guān)，滲出或出汗過(guò)多時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷貼，最好使用粘性及透氣性較好的敷貼，固定好管道，防止?fàn)坷鹨莆唬瑧?yīng)在護(hù)理人員的指導(dǎo)下患者翻身活動(dòng)，防止將管道扯出。對(duì)躁動(dòng)患者應(yīng)注意檢查約束的有效性，約束帶應(yīng)避開(kāi)動(dòng)脈置管處，肢體處于功能位，松緊度以能放入1指為宜；對(duì)短期內(nèi)不能拔出氣管插管及煩躁經(jīng)溝通不能合作的患者，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜藥物。

3.4感染體外循環(huán)心臟外科手術(shù)創(chuàng)傷面大，術(shù)后放置動(dòng)脈測(cè)壓管，是病原菌進(jìn)入體內(nèi)的途徑之一。動(dòng)脈置管后可并發(fā)局部感染，嚴(yán)重者也可引起血液感染, 通常是由于穿刺污染或壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)污染所致，動(dòng)脈置管由于導(dǎo)管與血管相通，破壞了皮膚的屏障作用，易發(fā)生局部感染，為預(yù)防感染發(fā)生，置管所使用的物品必須滅菌。置管操作、壓力監(jiān)測(cè)、使用肝素鹽水沖管或采動(dòng)脈血標(biāo)本時(shí)，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，保持穿刺部位皮膚清潔、干燥，經(jīng)常觀察穿刺部位有無(wú)出血，覆蓋穿刺點(diǎn)敷料應(yīng)視具體情況隨時(shí)更換，防止細(xì)菌從導(dǎo)管進(jìn)入血流而導(dǎo)致感染，循環(huán)穩(wěn)定后應(yīng)盡早拔除動(dòng)脈測(cè)壓管。

3.5血管痙攣體外循環(huán)后炎性介質(zhì)的激活可加重外周血管收縮。體外循環(huán)復(fù)溫不足，應(yīng)用大劑量血管收縮藥，輸血過(guò)多致血液濃縮引起外周血管痙攣[6]。主要表現(xiàn)為皮膚濕冷，肢端皮膚進(jìn)行性發(fā)紺，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，四肢末梢皮膚溫度與肛溫相差較大，患者常因周圍血管收縮，散熱功能障礙，出現(xiàn)中樞高熱。而周圍血管痙攣可使置管血管痙攣加重，主要表現(xiàn)為置管肢體疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端皮膚蒼白，疼痛刺激可致血壓升高，氣溫低時(shí)易發(fā)生，因此，在觀察患者局部置管血管情況時(shí)應(yīng)結(jié)合全身血管情況，在血容量充足的情況下，如末梢循環(huán)較差，可應(yīng)用硝普鈉等血管擴(kuò)張藥；氣溫低時(shí)應(yīng)在患者手術(shù)結(jié)束前調(diào)高監(jiān)護(hù)病房的室溫，為患者入室做好準(zhǔn)備，溫曖的環(huán)境不僅有利于患者復(fù)溫，減少因置管而暴露在外的肢體受涼，也可避免沖管使用的肝素鹽水太冷刺激血管。在使用肝素鹽水沖管時(shí)速度應(yīng)均勻、不能太快，以免導(dǎo)致血管收縮、痙攣引起缺血、疼痛。

4討論

有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)是心內(nèi)直視手術(shù)后的重要監(jiān)測(cè)手段，手術(shù)中由于血液肝素化、體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)等使凝血因子受到破壞；心臟手術(shù)后患者心功能不穩(wěn)定，且常使用血管活性藥物，而患者對(duì)藥物的敏感性有差異，在調(diào)整劑量時(shí)，血壓變化較大，體外循環(huán)術(shù)后早期，過(guò)高的血壓可引起或加重患者左心衰竭，甚至導(dǎo)致心室纖顫，有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)能及時(shí)、準(zhǔn)確地反映血壓的瞬間變化。加強(qiáng)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)管理，在監(jiān)測(cè)過(guò)程對(duì)預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理問(wèn)題采取有效的護(hù)理措施，可減少有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)相關(guān)問(wèn)題的發(fā)生，使患者安全度過(guò)危險(xiǎn)期。

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(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2014-12-21)

基金項(xiàng)目：南寧市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(ZC200810C)

祝立陽(yáng):女，本科，副主任護(hù)師