“互聯網+”時代如何加強醫院醫保檔案管理工作

文·徐剛領

目前，“互聯網+”上升為國家戰略。“互聯網+”時代對醫保檔案管理工作提出了新要求。醫保檔案是指醫院醫保部門在辦理醫療保險業務過程中所形成的具有保存價值的政策文件、報銷憑證、報銷信息等真實記錄。隨著我國醫療事業全面進入全覆蓋， 作為一門新興的檔案管理業務， 醫保檔案管理在促進社會醫療事業可持續發展過程中發揮著積極作用?！渡鐣ｋU業務檔案管理規定》的頒布和實施， 是醫保檔案規范化管理的重要依據， 對實現醫院醫保檔案管理規范化建設具有重要意義。文章闡述“互聯網+”時代醫院醫保檔案管理工作的重要性和管理存在的問題，并提出相應對策以供參考。

一、“互聯網+”時代醫院醫保檔案管理工作的重要性

（一）提高醫保業務工作的效率性

醫院醫保檔案管理規范化能夠有效提升醫保工作效率，從醫保檔案管理工作及內容分析，醫保檔案管理既要對新的醫保業務資料進行規范收集、整理、鑒別和歸檔、利用，還要對已經完成的醫保業務的資料內容進行再完善，使之符合醫保業務工作的現實需要。醫保檔案的規范化管理對后期醫保業務開展具有積極的指導和參考價值，有利于提升醫保工作效率。

（二）提升醫保工作決策的科學性

醫保檔案管理具有重要的參考價值，其管理工作的規范化有助于增強醫保部門、參保單位等機構領導在制定醫保政策或作出參保決策時的科學依據。從本質分析，醫保檔案管理所面對的是基金，通過醫保檔案規范化管理為相關部門提供更為全面、準確、適時的數據支持和基金收支情況分析，為領導決策提供第一手詳實資料作為參考。

（三）增強醫保服務質量的全面性

醫保檔案管理規范化能夠促使醫保檔案應收盡收， 應管盡管，能夠為參保單位和參保人員提供全方位的高質量檔案服務。醫保檔案中參保資料詳細地記錄了參保單位、參保人員的繳費時間、繳費記錄、繳費年限等等原始資料，是參保人員享受醫療保險基金待遇支付的唯一有效憑證。因此，做好醫院醫保檔案的規范化管理， 為后期參保人員及參保單位提供查詢、結算、報銷支付等提供全方位服務。

二、“互聯網+”時代醫院醫保檔案管理規范化存在的問題

（一）醫保信用檔案管理制度不完善

自己沒有醫保，借用別人的醫保卡看病、配藥，出借和冒用他人醫?？ìF象時有發生，造成國家醫?；鹆魇?；國家先后推出一系列惠民優惠政策，如“先診療后付費”，全國各大醫院相繼成立“腦卒中中心”“胸痛中心”等，為“腦卒中”“胸痛”患者開辟綠色通道；還有“三無”病人（無身份姓名和地址、無家屬或單位、無資金）醫院為了及時救治這些患者，醫院為了體現公益性職責，發揚人道主義精神，實施了“先救治，后付費”，但是存在極個別病人病情好轉后，溜之大吉，無疑增加了醫院經濟負擔，同時造成人員、物資、精力等資源損耗。

（二）“互聯網+”時代缺乏完善的醫院醫保檔案信息化管理制度建設

目前， 針對醫保檔案的管理工作中，醫院醫保檔案管理信息化管理水平依然很低，對于醫院醫保檔案的信息化管理工作重視度不足，沒有建立完善的醫保檔案信息化管理制度，醫保檔案管理缺乏成效。隨著醫保事業的快速發展，醫保機構加大了對醫保檔案工作的領導，配備了一定的檔案管理人員，但思想上對醫保檔案信息化重要性認識不足，重管理輕服務，標準化、規范化相對滯后，相關的醫保檔案管理制度欠缺或不完善， 影響了醫保檔案工作的信息化推進，影響了醫保檔案管理質量，不利于醫保事業的可持續發展。

（三）人員素質無法適應醫保檔案信息化管理

隨著“互聯網+”時代科技現代化水平的不斷提高，醫院醫保檔案信息化提上日程，很多新的開發軟件都用在檔案管理上，這在有利于檔案管理的規范化的同時，也對檔案管理人員提出了新的要求。然而，在實際的工作中，醫院各部門卻認為檔案管理專業性不強，人人都可以勝任，缺少專門的系統性檔案管理業務培訓，對醫保檔案管理業務操作不熟練，綜合素能水平不高等，難以滿足規范化管理的較高要求，導致醫保檔案資料收集不齊全、歸檔不及時、借閱手續不規范等。領導層面也對檔案管理投入有限，沒有給予應有的重視，導致人員大多兼職或臨時充當，甚至還有部分管理人員是從護理科或者從其他科室臨時抽調，經過簡單培訓甚至沒有專業培訓就上崗，缺乏檔案管理的熱情，工作積極性和認識性不足，檔案專業性和信息化能力更無從談起。

（四）醫院醫保檔案管理材料歸檔不完整、內容不規范

醫院在整理醫保檔案材料時，經常會發現盡管在日常醫保管理和活動中做了大量的細致工作，但由于缺乏檔案收集意識，導致一些工作沒有留下完整的“痕跡”，于是不得不重新花費大量精力對零星分散的檔案文件材料進行收集整理。同時，由于檔案管理體制的局限性，檔案工作人員對醫院臨床業務流程和內容不熟悉，導致部分日常檔案管理文件材料并不在醫院文件材料歸檔范圍內。致使日常文件材料的收集與整理帶有很大的隨意性，直接影響檔案管理的規范化和標準化，最終會對檔案材料的真實性、系統性和完整性造成影響。

三、破解“互聯網+”時代醫院醫保檔案管理信息化、規范化難題的策略

（一）探索建立“黑名單”信用檔案管理制度

積極探索完善“黑名單”信用檔案管理制度，向社會公開的方式。積極推動將醫療保障領域欺詐騙保行為納入國家信用管理體系，建立失信懲戒制度，發揮聯合懲戒威懾力。和國家、省公共信用平臺對接，將定點醫療機構、定點藥店、醫保醫師、執業藥師、參保單位及參保個人失信行為納入信用檔案管理，對違法違規、惡意逃費、違反規定的機構和個人，建立“黑名單”制度，加強對失信行為的記錄、公示和預警。通過多部門聯合懲戒，實現“一處違規，處處受限”。

（二）完善醫院醫保檔案管理信息化管理制度

當前， 相關醫保檔案管理部門要以檔案管理“信息化、規范化”建設為目標，多舉措推進醫院醫保檔案信息化、規范化建設。充分結合醫保工作特點， 本著方便實用、符合醫保政策的原則， 制定出臺《醫?！昂诿麊巍毙庞脵n案管理制度》《醫保檔案整理歸檔制度》等規章制度，編制統一的醫保檔案卷宗目錄，規范檔案分類裝訂方法。同時，根據醫保檔案分類標準，即文書檔案、財務檔案、稽核檔案， 將任務分解到科室相關人員，明確時間進度，要求其按時按質完成檔案資料的前期整理、分類裝訂、數據錄入等工作。積極采取措施做好醫保業務檔案數字化、電子化管理工作，對所有經辦業務檔案進行數字掃描，明確主、附件，形成圖片文件，方便業務查詢與利用。

（三）提高醫院醫保檔案管理人員的專業水平，為醫保檔案信息化管理提供人力支撐

醫院醫保檔案管理不僅僅是資料素材的整理與利用，還包括理念輸入和意識輸送等內容，本質上是一種信息服務和人才教育有機結合的過程。醫院應系統地培訓醫保檔案保管員，提高檔案管理人員的專業水平，完善檔案管理方法，促進其更加科學化，將醫保檔案人員的培養納入人才培養計劃，高度重視復合型人才的培養，提高醫保檔案保管員的專業水平與綜合素質，實現“互聯網+”時代醫保檔案信息化和規范化管理。建立信息系統不僅要有足夠的規范化設備， 同時還需要專業性人才加以保障。只有擁有一批不僅專業素質強、同時還能夠擁有極高的計算機軟件使用操作水平和辦公軟件運用能力的人才，才能夠保證數據庫的有效運作。首先，工作人員必須要對醫院醫保檔案管理工作的各種規章制度比較熟悉， 同時能夠熟練掌握計算機知識以及軟件的操作方法。其次，工作人員要保證足夠的責任心與工作熱情， 同時要重視自身的能力提升， 擁有良好的職業道德，通過在工作中不斷學習與進步，提升自己能力的同時提高醫院醫保檔案管理水平與服務質量。

（四）提高醫院醫保檔案管理規范化意識

醫保部門要高度重視醫保檔案管理工作，尤其是要做好醫保檔案管理的規范化，把規范化管理納入到醫保檔案管理工作去，定期組織人員就醫保檔案管理工作規范化執行情況進行監督檢查，并將檢查結果與人員績效、評先評優等結合起來。加強內部人員分工，梳理人員在醫保檔案管理過程中的職責和權限， 理順醫保檔案管理內外部關系。優化醫保檔案接收、分類、整理、錄入、掃描、復核、歸檔流程。完善醫保檔案管理規章制度，結合醫保業務工作實際，制定醫保檔案歸檔、保管、借閱、利用、鑒定及銷毀等規章制度。此外， 要加強醫保檔案規范化知識培訓， 提升檔案人員規范管理的意識， 增強醫保檔案管理規范化行為。

總之，在“互聯網+”信息化時代，醫院醫保檔案的規范化管理受到越來越多的關注，也出現了一些突出問題和弊端。醫療保險密切關系到每一位參保人員的切身利益， 醫保檔案工作作為醫保工作的重要組成部分， 應從規范化意識、規范化保障和規范化業務素能等方面積極發力， 積極推進醫保檔案管理規范化進程， 做好新時期醫保檔案管理工作， 適應新時代發展的新要求， 積極推動醫保事業可持續快速發展。