脊髓血管畸形的介入治療

李騰飛　韓新巍

今年剛滿20歲的靜靜（化名）青春陽光，是學(xué)校里的文體骨干。然而在3個月前，靜靜在練習(xí)舞蹈時突然腰痛，右腿沒勁。當(dāng)時，家人覺得孩子可能是因跳舞扭傷，也沒在意。但沒想到靜靜的癥狀越來越重，幾天后竟然走路不穩(wěn)、大小便不能控制。靜靜的父親趕忙把她送到醫(yī)院，檢查結(jié)果顯示為脊髓出血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說，要趕快到大醫(yī)院進行手術(shù)治療。幸運的是，靜靜到鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，被診斷為胸段脊髓血管畸形。該院的介入專家成功為靜靜做了血管畸形介入栓塞治療，靜靜的肢體活動與大小便均恢復(fù)正常。幸運的靜靜可以重新穿上舞鞋，繼續(xù)圓她的舞蹈夢。

什么是脊髓血管畸形

脊髓血管畸形與腦血管畸形一樣，是一類先天性血管發(fā)育異常疾病，是從娘胎里帶來的疾病。根據(jù)在椎管內(nèi)與脊髓的部位不同分為脊髓內(nèi)血管畸形、髓周血管畸形、硬脊膜血管畸形、硬脊膜外血管畸形等，血管畸形又細(xì)分為動靜脈畸形和動靜脈瘺兩個亞型。正常組織與器官的血管構(gòu)型是：供養(yǎng)動脈—毛細(xì)血管—引流靜脈;動靜脈畸形是：供養(yǎng)動脈—畸形血管團—引流靜脈;動靜脈瘺是：供養(yǎng)動脈—瘺口—引流靜脈;血管畸形是正常毛細(xì)血管網(wǎng)消失，代之以畸形血管團或瘺口。

由于畸形血管通過的血流多、血管管壁薄、引流靜脈壓力高，畸形血管團和引流靜脈逐漸擴張直接壓迫脊髓，損傷脊髓的功能與結(jié)構(gòu)，引起下肢感覺與運動功能障礙，大小便失禁等一系列癥狀，壓迫脊髓時間久者可造成終身殘疾，這是青壯年嚴(yán)重致殘的主要原因之一。多數(shù)患者緩慢起病，癥狀進行性加重，各種藥物治療無效。

脊髓血管畸形的診斷

脊髓血管畸形的常見癥狀是局部脊柱疼痛，病變部位不同可引起胸腰段背部或臀部的疼痛。畸形血管團隨年齡增長逐漸擴張形成占位性病變，壓迫脊髓組織，引起進展性的亞急性脊髓病變，或分離性感覺障礙與節(jié)段性運動無力。髓內(nèi)動靜脈畸形的患者常發(fā)生髓內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔出血，出現(xiàn)急性神經(jīng)功能障礙，如肢體運動障礙、大小便失禁等。

各種類型的脊髓動靜脈畸形主要依靠影像學(xué)診斷，首選脊柱MRI（核磁共振成像），以MR（磁共振檢查）特有的血管流空效應(yīng)，可以矢狀、冠狀、橫斷三維斷層圖像全面認(rèn)識脊髓血管畸形的部位、畸形血管團的范圍，供養(yǎng)動脈起源和引流靜脈回路，并可用于治療后隨訪。在T2加權(quán)像上常可顯示脊髓內(nèi)異常信號，提示脊髓受壓變性。MRA（磁共振血管造影）可直接顯示擴張迂曲供養(yǎng)動脈、畸形血管團和擴張的引流靜脈影像。也可選擇CT增強與CTA（CT血管造影），增強可以顯示迂曲如蚯蚓狀的供養(yǎng)動脈、引流靜脈與成團的畸形血管團;CTA可以整體性顯示血管畸形全貌，以替代創(chuàng)傷性的數(shù)字減影血管造影。

脊髓血管畸形的介入治療

“治脊髓血管畸形這個病有多難？就像在豆腐塊里抓泥鰍！”我國著名神經(jīng)外科與神經(jīng)介入治療專家、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院凌鋒教授形象地說，“脊髓血管畸形在脊髓里就像泥鰍穿豆腐（脊髓結(jié)構(gòu)如同豆腐一樣松軟），治療就要把泥鰍一個一個弄出來。但要記住，泥鰍會咬人，血管會出血，強行把它們揪出來，豆腐就得散了（脊髓就壞了）。只能讓泥鰍死在豆腐里，死泥鰍不咬人了，慢慢地萎縮就不再壓迫脊髓了。這就是介入治療，即把脊髓血管畸形焊死，保證不壓迫脊髓、不出血即可。”

治療脊髓血管畸形的方法有：介入血管內(nèi)栓塞術(shù)、外科病灶切除術(shù)、外科供血動脈結(jié)扎術(shù)和椎板切除擴大椎管減壓術(shù)。各種外科手術(shù)創(chuàng)傷大，極易損傷質(zhì)地如豆腐般的脊髓，且分離其中損傷脊髓容易造成偏癱，還有血管破裂出血等危險，已較少使用。

近年來，隨著介入血管內(nèi)栓塞器械與技術(shù)的提高和廣泛應(yīng)用，越來越多的脊髓血管畸形通過血管內(nèi)栓塞得到治愈。脊髓血管畸形的血管內(nèi)栓塞治療原理是利用畸形血管的血流特點，用栓塞材料堵塞畸形血管、阻斷異常血流而不影響脊髓的正常血管。栓塞后脊髓動靜脈間的異常血流消失，畸形血管團與引流靜脈萎縮消除了對脊髓的機械壓迫，消除了出血機會，畸形血管繼發(fā)性血栓形成，血栓纖維化而畸形血管閉塞，最終完全消失。對于只有1支～3支供血動脈的局限性動靜脈畸形，可采用血管栓塞使之完全閉塞;對于巨大的動靜脈畸形栓塞可減少動靜脈分流和縮小病灶，使原來不能手術(shù)切除的病變獲得切除機會。

介入栓塞治療脊髓血管畸形，是在局麻下經(jīng)股動脈穿刺引入導(dǎo)管，導(dǎo)管與導(dǎo)絲配合插管至畸形血管的供養(yǎng)動脈，交換引入微導(dǎo)管，微導(dǎo)管進入動靜脈畸形的供養(yǎng)動脈內(nèi)，在數(shù)字減影血管造影的監(jiān)測下經(jīng)微導(dǎo)管緩慢注入特殊的栓塞組織膠，直至畸形血管團被組織膠完全充填，在造影檢查血管畸形消失后，即可拔除導(dǎo)管結(jié)束栓塞治療。患者恢復(fù)2天～3天即可出院。

脊髓血管畸形早診斷、早栓塞是提高患者預(yù)后和降低殘疾的關(guān)鍵。