后循環缺血的介入治療

韓新巍　畢永華　李兆南

2008年的一個早晨，河南知名的眼外傷專家，88歲高齡的張效房教授第三次短暫性腦缺血發作，并出現了意識模糊，經過2個多小時內科藥物治療病情毫無緩解，很快意識喪失、昏迷。在搶救現場的多位神經內科專家、親屬、單位領導等都焦急萬分，不知如何是好。5天前，張教授第一次出現短暫性腦缺血發作、意識模糊時，磁共振血管成像（MRA）提示一側椎動脈閉塞，另一側椎動脈嚴重狹窄達90%。診斷為椎基底動脈粥樣硬化性狹窄，顱內后循環缺血。此次癥狀的發作并進行性加重，極可能是嚴重狹窄的椎動脈合并血栓形成后完全阻塞了血管。緊急實施介入治療，通過及時進行導管溶栓和內支架植入的介入治療后，張教授康復出院。如今100歲高齡的他依然工作在臨床一線。

什么原因引起中老年頭暈、瞌睡、忘事和一過性意識喪失

腦血管疾病已經成為中國人健康的“第一殺

手”，死亡率和殘疾率均在第一位，嚴重威脅著中老年人的健康和生命。

長期高血壓、高血糖、高血脂，長期抽煙可引起動脈粥樣硬化性血管狹窄，動脈硬化性腦血管狹窄都是患者自己長期“慣養”出來的疾病。我們黃種人容易發生腦動脈狹窄，可發生于頸內動脈系統（供血大腦的前循環），也可發生于椎基底動脈系統（供血小腦和腦干的后循環）。如果出現腦血管重度狹窄（椎基底動脈管腔狹窄率>75%）可引起腦細胞和神經纖維供血不足，出現腦細胞缺血、變性壞死，導致腦梗死的發生。壞死腦組織所支配的各種功能，比如說話和四肢活動等，將永遠喪失，人體會發生永久性殘廢。

椎基底動脈屬于后循環，后循環狹窄缺血，引起小腦和腦干血流灌注減少，可出現頭暈、嗜睡等癥狀。若血管狹窄的同時又繼發形成血栓，可完全阻斷血流，常在幾秒鐘到幾分鐘內出現肢體活動障礙、意識喪失或陷入昏迷。腦細胞和神經纖維是人體內最“嬌貴”的細胞和組織，椎基底動脈被阻塞后，腦神經纖維缺血12小時～24小時將永遠壞死，并且終生無法再生修復。

后循環缺血的診斷

腦血管狹窄腦缺血幾乎都有先兆，表現為發作幾秒鐘至幾分鐘，或者幾小時不等的頭暈、言語不利，或意識喪失，多在早晨起床時，或平臥與坐立位時突然站起來的時候發生，經臥床休息或治療后恢復。這稱之為短暫性腦缺血，是顱內動脈嚴重狹窄后，當體循環血量突然增多，而腦循環血量相對減少時，腦組織一過性低血流灌注引起腦細胞功能異常。

患者突然發生頭暈、四肢感覺異常、活動障礙、語言喪失或意識喪失，甚至迅速發展到昏迷狀態，持續數分鐘至數小時不緩解者，極有可能是后循環血液循環完全阻斷，應該盡快進行腦血管成像檢查，如頭頸聯合CTA（CT血管造影）或MRA檢查。緊急情況下，也可以直接進行介入全腦血管造影，血管造影要進行三維立體成像，準確顯示椎基底動脈狹窄、閉塞的部位和長度。診斷椎基底動脈狹窄，弓上動脈的CTA檢查能夠完全代替全腦血管造影。然而，全腦血管造影仍是診斷的“金標準”，而且診斷后可同步實施微創介入治療。

后循環缺血的介入治療

近年來，隨著無創傷性腦血管成像技術CTA和MRA的飛速發展與技術普及，越來越多的椎基底動脈狹窄或閉塞得以診斷。有過短暫性腦缺血發生，弓上動脈的CTA或MRA檢查發現椎基底動脈狹窄率>75%，要盡可能在腦功能正常期間進行腦血管狹窄預防性的介入治療，防止狹窄加劇或合并血栓形成而導致腦組織持續性缺血。采用球囊擴張成形或內支架植入治療，可徹底解除動脈狹窄，是避免腦組織壞死，防止昏迷、癱瘓等殘廢發生的有效治療方法。

對于椎基底動脈完全閉塞者，極可能是狹窄基礎上合并血栓形成。多次短暫性腦缺血發作，最終椎基底動脈狹窄合并血栓形成時，必須盡早進入急診綠色救治通道實施腦缺血的介入治療。在腦缺血時窗內，即腦細胞還沒有缺血壞死前，采用微創介入技術，消除血栓、解除狹窄恢復后循環血流，方能避免腦壞死和避免發生終生殘疾，讓患者完全康復。患者可選擇的微創介入技術有以下幾種：

1.導管接觸溶栓與取栓術。經股動脈穿刺、經導引導管把微導管直接插到椎基底動脈的血栓區域，經導管直接向血栓內注射溶栓藥物，通過大量的溶栓藥物進入血栓，可以在很短的時間（10分鐘～30分鐘）溶解血栓，使血管再通、恢復血流。也可使用特殊的取栓支架，套取血栓并拉出體外。

2.內支架植入術。采用微創介入技術插導管至血管狹窄區域，通過導管將內支架送入動脈狹窄區，釋放內支架以永久擴張動脈狹窄，恢復腦動脈正常管腔，恢復腦組織的正常血液供應。