急慢性肺動脈高壓的介入治療

畢永華　韓新巍

肺動脈栓塞（肺栓塞）死亡已經成為醫院內患者猝死的首要原因。

近年來，人們的活動越來越少，靜坐、躺臥的時間越來越長，下肢深靜脈血栓的發病率明顯上升，血栓脫落引發肺動脈栓塞的概率亦不斷增加。急性肺動脈栓塞是一種病死率極高的疾病。急性肺動脈栓塞可引起急性心臟壓力負荷成倍上升，導致右心功能不全而循環衰竭，進而引發死亡。若栓塞范圍小，一些患者會保住生命，但若不能及時清除肺動脈內的新鮮血栓，病情逐漸發展成慢性陳舊性血栓后同樣會導致肺動脈高壓，引起右心功能衰竭會危及患者生命。

什么是肺動脈栓塞

肺動脈栓塞是指各種內源性或外源性栓子阻塞肺動脈主干或分支引起的肺動脈高壓綜合征。靜脈系統血栓脫落隨血流回流入右心房、右心室，射入肺動脈引起的血栓栓塞約占95%以上，其他如產婦羊水栓塞、肥胖者抽吸脂肪時脂肪進入血管引發的栓塞，也時有發生。

急性肺動脈栓塞不可預見、發病突然、無典型臨床表現，極易漏診誤治。在臨床上，患者突然出現低氧血癥、呼吸困難、休克和心力衰竭、心跳驟停等，病死率極高，多數患者死于癥狀出現后幾分鐘、幾十分鐘內。

慢性血栓栓塞性肺動脈高壓是四肢深靜脈血栓脫落引發肺血栓栓塞癥的延續，是一次或多次反復發生在肺動脈主干（或單側肺動脈主干）的血栓栓塞。經過及時救治，使用機械輔助呼吸等維持呼吸與循環功能，有助于患者脫離危險期。然而，由于肺動脈分支狹窄、閉塞，仍會引起肺血流阻力持續性增加，肺動脈壓力進行性增高，一定時期后超越心臟的代償能力，最終引起右心功能衰竭、循環與呼吸功能衰竭，導致患者死亡。

肺動脈栓塞的臨床診斷

由于血栓的體積、栓塞肺動脈的部位、數量的差異不同，肺動脈栓塞的臨床表現差異巨大。患者出現突發性胸痛、咯血、呼吸困難等“三聯征”時，應高度懷疑本病。

胸部螺旋CT是確診急慢性肺動脈栓塞的首選檢查。胸部螺旋CT增強檢查可準確而全面地顯示肺動脈栓塞的具體部位與范圍。急性肺動脈栓塞顯示為栓塞區域的對比劑缺損;慢性肺動脈栓塞，隨病程延長，肺動脈內的血栓機化和纖維化，栓塞區肺動脈狹窄、管壁增厚。胸部螺旋CT增強診斷肺動脈栓塞完全可以替代DSA（數字減影血管造影）的插管肺動脈造影，更優于同位素肺掃描。

急性肺動脈栓塞的介入治療

急性肺栓塞的傳統治療方式有兩種：嚴重肺動脈高壓危及生命者，應即刻氣管插管呼吸機維持呼吸，等生命體征穩定后進行全身抗凝、藥物溶栓;輕中度肺動脈高壓、生命體征基本穩定者，可直接進行抗凝和溶栓治療。全身溶栓癥狀緩解時間漫長，肺動脈主干栓塞、大塊栓塞難以徹底溶解，合并大出血發生率高。

對于肺動脈栓塞和肺動脈高壓患者，治療必須以清除肺動脈內的全部血栓、恢復肺動脈的正常結構和血流為原則。

介入治療是經股靜脈穿刺插管，經股靜脈、腔靜脈和右心房、右心室，將介入溶栓、取栓器械插入肺動脈，以開通栓塞的肺動脈、清除肺動脈內血栓、降低肺動脈高壓、增加肺血灌流量、恢復肺動脈血液循環。對于中、高危急性肺動脈栓塞患者，介入治療可迅速恢復血流動力學，降低病死率。介入治療可減少溶栓藥物量，降低出血并發癥。臨床上主要采用的介入方法有以下幾種。

一、導管接觸溶栓術。將頭端多側孔的溶栓導管插入肺動脈血栓處，經導管直接注射溶栓藥物，使溶栓藥物直接與血栓接觸，局部高濃度的溶栓藥物快速溶解血栓。

二、導管血栓抽吸術。將薄壁大腔的導管插入肺動脈血栓處，以負壓直接抽吸血栓至體外。

三、導管導絲碎栓術、攪拌溶栓術。將導管與導絲組合成攪拌器，插入血栓區域左右旋轉攪拌血栓，促使團塊狀血栓碎裂、溶解。該技術花費少，是鄭州大學第一附屬醫院介入科首創的溶解血栓新技術，并在臨床應用中取得良好療效。

四、球囊擴張壓迫碎栓術。以球囊擴張壓碎血栓，促使血栓碎裂溶解。該技術價格昂貴，只用于治療肺動脈主干大團血栓，血栓破碎成小塊后隨血流沖入肺動脈外周分支，可迅速改善血流動力學，恢復肺血流灌注，減輕肺動脈高壓。

五、下腔靜脈濾器植入術。四肢深靜脈血栓脫落發生肺動脈栓塞者，要以最快的速度植入下腔靜脈濾器，以預防新的肺動脈栓塞。

慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的介入治療

慢性血栓栓塞、血栓機化肺動脈狹窄引起肺動脈高壓的傳統治療方法是外科肺動脈內膜剝脫術。該術式創傷大、技術難度高，患者往往難以耐受開胸手術。

目前，肺動脈球囊擴張成形術已逐漸替代外科手術，尤其適用于多發、多部位肺動脈栓塞后繼發性狹窄的患者。該手術利用球囊擴張解除閉塞及狹窄的肺動脈，恢復肺動脈正常血流，改善肺通氣血流比例，減輕右心室負荷，提高心肺運動能力。對于肺動脈主干狹窄嚴重者，也可考慮植入內支架。

對于中高危急性肺動脈栓塞和慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者，介入治療具有創傷小、恢復快、操作簡單、安全性高等特點，值得推廣使用。