動脈栓塞后宮腔粘連的診治

蔡海瑜

宮腔粘連是由于妊娠或非妊娠子宮的創傷，導致子宮內膜基底層受損，使宮腔部分閉塞或全部閉塞，從而導致月經異常、不孕或反復流產等。其本質是內膜纖維化。

患者28歲，已婚已育，引產分娩后月經減少9個多月。

現病史

患者平素月經規律，量中，無痛經。9個月多前在醫院孕25+周因胎兒畸形引產，分娩過程中因子宮收縮乏力、產后大出血進行子宮動脈栓塞介入治療。引產分娩后2個多月未來月經，6個多月前在醫院進行宮腔鏡檢查，診斷為宮腔粘連，醫院給予口服補佳樂（每次1片，每天1次，共21天）+地屈孕酮片（每次1片，每天兩次）治療3個月，月經來潮，但量極少，每天僅有少量褐色分泌物。隨后補佳樂加量至每次2片，每天1次，口服3個月后月經量較前略有增加。入院前4天在醫院復查宮腔鏡，檢查結果顯示：宮腔粘連，子宮瘢痕憩室，建議手術治療。

患者來我工作的醫院就診，門診以宮腔粘連收入院。

既往史

患者平素體健，無高血壓病、心臟病、腎病、糖尿病等病史;對頭孢過敏，無肝炎、結核病等傳染病史;無外傷史;有輸血史，無獻血史。

患者31歲結婚，丈夫體健，夫妻關系和睦，孕2產1，2015年剖宮產分娩一女嬰，現體健。

查體

查體：下腹部恥骨上可見長約12厘米橫行剖宮產手術瘢痕。

婦科檢查：外陰發育正常;陰道通暢，可見少量淡褐色分泌物，無臭味;宮頸大小正常，質中，光滑，無接觸性出血，舉擺痛（-）;子宮前位，正常大小，活動可，無壓痛;雙側附件區未觸及明顯異常。

輔助檢查

血常規、尿常規、電解質四項、血脂、肝功能、腎功能、凝血功能均未見異常。

腔內三維彩超：子宮位置前位，大小為37毫米×33毫米×44毫米，內膜回聲不均，連續性中斷，內膜較厚處約3毫米。宮腔底部凹陷，深約5毫米，內膜呈“Y型”。子宮輪廓清晰，形態正常，肌層回聲均勻。左側卵巢大小為23毫米×13毫米，右側卵巢大小為27毫米×14毫米。子宮直腸窩可見無回聲區，最大深度約17毫米。提示宮腔形態異常，考慮宮腔粘連、鞍狀子宮、盆腔積液。

宮頸TCT（液基薄層細胞檢測）檢查結果正常，HPV（人乳頭瘤病毒）檢查結果陰性。

宮腔鏡檢查：宮腔深度為6厘米，宮腔呈小窄筒狀，前壁可見一子宮切口憩室，憩室右側可見少量內膜組織，宮頸管無異常。宮腔鏡下診斷為宮腔重度粘連。

治療

因患者有強烈的生育要求，堅持要求治療，經討論后在腹腔鏡監視下進行宮腔鏡下宮腔重度粘連電切+宮腔鏡雙側輸卵管插管美蘭通液術。

術中見子宮正常大小，表面光滑，雙側附件外觀正常。大網膜與腹壁廣泛粘連，分離盆腔粘連，探查宮腔深度為6厘米，宮腔呈小窄筒狀，前壁可見一子宮切口憩室，憩室右側可見少量內膜組織，宮頸管無異常。宮底部及雙側宮角粘連封閉，子宮內膜呈瘢痕狀，用針狀電極切開粘連部位，雙極電切環切除瘢痕組織，暴露雙側宮角，雙側輸卵管開口可見，修整宮腔形態基本正常，腹腔鏡透光實驗透光均勻，檢查無活動性出血，進行宮腔鏡下雙側輸卵管插管美蘭通液顯示，雙側輸卵管傘端見美蘭流出，無阻力及反流。宮腔涂抹醫用幾丁糖3毫升，放置雙腔球囊，注入生理鹽水5毫升壓迫宮腔。

術后復查血常規，中性粒細胞計數為9.19×109/升、中性粒細胞百分比為82.9%、白細胞為11.08×109/升、淋巴細胞百分比為14%、單核細胞百分比為2.9%、嗜酸性粒細胞計數為0.01×109/升、血紅蛋白為109克/升、嗜酸性粒細胞百分比為0.1%、紅細胞比容為33.50%、超敏C反應蛋白為25.95毫克/升;電解質四項檢查結果無異常。

術后處理：給予芬嗎通2毫克（前14天塞陰道，后14天口服）、雌二醇凝膠5克皮下涂抹，每天1次，幫助子宮內膜生長，口服定坤丹治療，使用阿司匹林、消旋山莨菪堿改善子宮的血液供應。

復查

宮腔鏡檢查見宮腔深8厘米，用生理鹽水作膨宮液，放入宮腔鏡，見宮腔內大量纖維素樣滲出及電切術后壞死組織，生理鹽水沖洗后見雙側宮角大致正常，輸卵管口隱約可見，輸卵管口可見內膜覆蓋，宮腔內殘留內膜組織較少，宮腔形態大致正常，退鏡見宮頸管無明顯異常。