救治腦脊膜膨出合并感染新生兒

李曉娟　倪曉鴿

腦脊膜膨出是先天性脊柱或顱骨閉合不全形成缺損，脊膜、腦膜或伴神經(jīng)組織形成囊性膨出。脊膜膨出多見于腰骶部，腦脊膜膨出多見于枕部及眉間部。其影像圖表現(xiàn)為脊柱板閉合不全、顱骨缺損。

診治經(jīng)過

患兒，男，出生5天，足月順產(chǎn)，在某衛(wèi)生院出生時可見腰骶部有一成年人拳頭大小的囊性腫塊并已破裂。醫(yī)生給予局部絲線結(jié)扎后，將患兒轉(zhuǎn)診至某三甲醫(yī)院。

家人發(fā)現(xiàn)患兒腫塊紅腫，局部皮瓣色澤變黑，出現(xiàn)破潰溢液，伴出血。為了進行手術治療，想將患兒轉(zhuǎn)入南陽胸科醫(yī)院。患兒以“先天性脊柱裂、脊膜膨出伴破潰、感染”被收入南陽胸科醫(yī)院。

體格檢查：T（體溫）38.9攝氏度;P（脈搏）：140次/分;R（呼吸）：30次/分。

入院診斷：先天性腦脊膜膨出破裂合并感染。

6月2日做生化檢查：T-B（總膽紅素）為148.9微摩爾/升，D-B（間接膽紅素）為12.9微摩爾/升，GGT（谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）為153單位/升，其他均正常。

血常規(guī)結(jié)果：WBC（白細胞）為25.0×109/升，中性粒細胞為74.8%，淋巴細胞為15.9%，RBC（紅細胞）為3.30×1012/升，Hb（血紅蛋白）為110克/升，PLT（血小板）為427×109/升。

6月3日手術。6月5日改用去甲萬古霉素之后，患兒體溫逐漸恢復正常。

6月9日進行生化檢查：GGT為308單位/升，其他均正常。

用藥情況：一開始經(jīng)驗性使用頭孢他啶，后來根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用去甲萬古霉素及對癥支持治療方案。

6月22日，患兒康復出院。

病例分析

化膿性腦膜炎可致嚴重后果，因為血腦屏障的作用，藥物選擇有特殊性。其發(fā)病機制為細菌通過血行感染、鄰近感染灶直接蔓延和直接感染等多種途徑侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征陽性。腦脊液白細胞數(shù)明顯增高，基本上是中性粒細胞。其診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、流行病學資料和病原學檢查結(jié)果。病原學是顱內(nèi)感染診斷的金標準，進一步菌種鑒定及藥敏試驗結(jié)果可用于指導治療。

該患兒以“先天性脊柱裂、脊髓脊膜膨出伴破潰、感染”入院。入院體溫38.9攝氏度，WBC：25.0×109/升，腦脊液混濁符合細菌性腦膜炎的臨床表現(xiàn)。

醫(yī)生依據(jù)中樞神經(jīng)感染的特殊性，選用了能夠透過血腦屏障并且能殺菌的頭孢他啶，同時依據(jù)流調(diào)數(shù)據(jù)覆蓋了無乳鏈球菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌。

資料顯示，腸球菌性腦膜炎發(fā)病率低，其發(fā)病率僅占細菌性腦膜炎的0.3%～4.0%。兒童腸球菌腦膜炎的致病危險因素還包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構異常，如腦脊膜膨出、腦積水，以及繼發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的腸球菌感染或醫(yī)源性感染。

屎腸球菌腦膜炎患兒的臨床特征相對不典型，可能與屎腸球菌系機會致病菌而毒力較弱有關。兒童屎腸球菌腦膜炎以新生兒多見，新生兒屎腸球菌感染容易入顱。多數(shù)存在致病的高危因素，臨床特征可不典型。

存在致病危險因素的嬰幼兒出現(xiàn)不典型腦膜炎時，醫(yī)生應警惕屎腸球菌感染可能，及時調(diào)整治療方案，減少并發(fā)癥及改善預后。

該患兒有先天性脊柱裂、脊膜膨出伴破潰，這是腸球菌感染的高危因素，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、WBC增高，但無腦膜刺激征、頸項強直等典型癥狀，符合屎腸球菌毒力較弱的表現(xiàn)。

經(jīng)驗總結(jié)

一開始，臨床經(jīng)驗性用藥沒有覆蓋到腸球菌，直到培養(yǎng)出屎腸球菌。

查閱文獻后，我們發(fā)現(xiàn)，腦脊液病原菌構成中腸球菌屬居第三位。

該患兒的疾病應是鄰近感染灶直接蔓延所致。細菌性腦膜炎病死率高，我們應該了解兒童腦脊液病原菌構成，提高臨床診斷率，降低后遺癥發(fā)生率。