辨證治療水腫兩則

王自敏

案例一：疏風解表、溫肺化飲法治療水腫（急性腎小球腎炎）

王某，男，33歲。

初診：患者浮腫1周，住院經(jīng)主治醫(yī)師中藥治療效果不佳，有加重趨勢，邀筆者參加會診?；颊咴锌却?，遇寒則發(fā)，今因感冒出現(xiàn)眼瞼浮腫，繼則遍及全身，微有惡寒發(fā)熱，體溫為37.3攝氏度，乏力、頭痛、咳喘，痰多而稀，不能平臥，頭背部墊高方可緩解，尿少色黃，大便溏，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈浮。尿常規(guī)檢查：蛋白（++），紅細胞（+++）;血生化檢查：總蛋白58克/升，白蛋白33克/升，球蛋白25克/升;血壓：140/95毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）。

中醫(yī)診斷：風水。

西醫(yī)診斷：急性腎小球腎炎。

此為風邪首先犯肺，肺衛(wèi)與水相搏故現(xiàn)尿少、咳喘、浮腫。

治宜：疏風解表、溫肺化飲。

方藥：小青龍湯化裁。麻黃9克，桂枝9克，芍藥9克，陳皮10克，半夏9克，細辛3克，炒杏仁9克，川貝母10克，干姜6克，五味子6克，茯苓皮30克，澤瀉20克，白茅根30克，甘草6克。

二診：患者服用7劑后，惡寒發(fā)熱已退，咳喘輕，面部浮腫消，納食少，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細，尿常規(guī)檢查：紅細胞（++），蛋白（+）。上方去干姜，加墨旱蓮20克，茜草20克，再服用7劑。

三診：患者已能平臥，尿量增加，每天約1500毫升以上，浮腫自上而下逐漸消退，食量增多，精神愉快;尿常規(guī)檢查：蛋白（+），紅細胞（±），上方去炒杏仁、川貝母，加枸杞子20克、覆盆子20克，繼續(xù)服用10劑。

四診：尿常規(guī)檢查：紅細胞（-），蛋白（-），查血漿蛋白均在正常范圍，血壓降至116/70毫米汞柱，諸癥悉除，守方守法治療，繼續(xù)服用20余劑，痊愈。

按語：患者內(nèi)有寒飲，復感風邪，首先犯肺，寒邪襲表則易引動內(nèi)飲，肺衛(wèi)與水相搏，阻滯氣機，肺失宣肅，治節(jié)失司，則水道不利，故而水濕內(nèi)停，發(fā)為水腫。方用小青龍湯化裁，疏風解表、溫化水飲。方中麻黃、桂枝發(fā)汗散寒、解表宣肺;細辛、干姜兼助麻黃、桂枝解表;陳皮、半夏、杏仁、川貝母燥濕化痰、和胃降逆，佐五味子斂肺氣止咳平喘;芍藥益陰斂津，防諸藥辛散溫燥傷津;茯苓皮、澤瀉、白茅根淡滲利水消腫，甘草調(diào)和諸藥。法藥恰當，藥中病機，效不更方，共服用20余劑，速見療效。

案例二：健脾通利、益氣養(yǎng)陰補腎法治療水腫（腎病綜合征）

武某，男，56歲。

初診：患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，左側(cè)痛甚，下肢略有浮腫，未引起重視，近日因感冒后出現(xiàn)眼瞼及四肢浮腫，便到某省級醫(yī)院住院治療。患者做腎穿刺檢查，結(jié)果顯示微小病變腎小球病伴急性間質(zhì)性腎炎;B超檢查：左腎積水、腹水;鋇餐檢查結(jié)果顯示：反流性食管炎，十二指腸球部潰瘍;血生化檢查：白蛋白19.2克/升，總膽固醇13.61毫摩爾/升，甘油三酯4.01毫摩爾/升，24小時尿蛋白定量8.10克;尿常規(guī)檢查：蛋白（+++）。本應給予患者激素治療，因其有胃痛、十二指腸球部潰瘍，故不能服用?；颊咻氜D(zhuǎn)尋找至筆者處就診。

癥見：神疲氣怯、眼瞼浮腫、脘腹脹滿、惡心欲吐、胃痛不欲食，大便正常，每天尿量約500毫升，雙下肢按之如泥，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄膩，脈沉細。筆者認為該患者為水濕阻滯三焦，胃失和降，脾虛不能運化水谷，水液泛濫四肢，故先擬健脾和胃，通絡利水治之。

處方：陳皮10克，清半夏10克，茯苓皮30克，竹茹12克，白豆蔻12克，雞內(nèi)金15克，焦三仙（焦麥芽、焦山楂、焦神曲）各10克，丹參20克，赤芍15克，穿山甲10克，豬苓20克，澤瀉15克，水蟶3克，厚樸15克，白茅根30克。

二診：患者上方服用20劑后，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄，脈沉細。每天尿量1500毫升～3000毫升，浮腫全消，畏寒除。尿常規(guī)檢查：蛋白（+）;尿放免檢查：白蛋白3114微克/毫升，免疫球蛋白624微克/毫升，β2微球蛋白2211微克/毫升;查血生化：白蛋白17克/升，尿素氮11.70毫摩爾/升，血肌酐60微摩爾/升，膽固醇13.55毫摩爾/升，甘油三酯4.63毫摩爾/升，谷丙轉(zhuǎn)氨酶68單位/升?；颊呶覆煌矗秤鲞M，擬用健脾和胃、固攝腎氣法治療。

處方：陳皮10克，清半夏10克，茯苓30克，砂仁12克，雞內(nèi)金15克，山茱萸30克，枸杞子30克，菟絲草30克，覆盆子30克，金櫻子30克，巴戟天15克，丹參30克，赤芍15克，生山藥15克，白茅根30克。

三診：患者服用18劑后，查尿放免：白蛋白5.3微克/毫升，免疫球蛋白2.2微克/毫升，β2微球蛋白441微克/毫升，α1微球蛋白13.8微克/毫升。血生化檢查：血清總蛋白58克/升，白蛋白34克/升，谷丙轉(zhuǎn)氨酶53單位/升，尿素氮11毫摩爾/升，肌酐76微摩爾/升，膽固醇7.85毫摩爾/升，高密度脂蛋白1.82毫摩爾/升，低密度脂蛋白3.28毫摩爾/升;尿常規(guī)檢查：蛋白（-），白細胞（-），查舌質(zhì)暗紅，舌苔薄黃，脈沉細?；颊呓?jīng)過治療后病去大半，病久氣陰兩傷，應扶正祛邪，改為益氣滋陰補腎法。

處方：黃芪30克，太子參15克，生地黃15克，牡丹皮12克，丹參30克，赤芍15克，山茱萸30克，枸杞子30克，菟絲子20克，覆盆子20克，生山藥20克，茯苓15克，砂仁12克，白茅根20克。

患者隨癥加減服藥3個月，鞏固療效，查尿放免、肝腎功能均在正常范圍。追蹤觀察，至今未再復發(fā)。

按語：本案患者在外院行腎穿刺檢查，結(jié)果顯示為微小病變腎小球病伴急性間質(zhì)性腎炎。西醫(yī)認為應首選激素治療，但因其有十二指腸球部潰瘍，不宜用激素，當?shù)匚麽t(yī)束手無策，故來診。經(jīng)查該患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶偏高，又不能配合免疫抑制劑雷公藤多苷片，唯有用中醫(yī)中藥辨證施治。患者起病雖較為急重，但下肢腫勢明顯，按之如泥，神疲氣怯，且兼有胃痛，不能食，惡心嘔吐等胃失和降之征，應屬“陰水”范疇，其乃因脾虛濕盛、水濕泛濫所致。脾胃受損在內(nèi)，外感風邪于外，內(nèi)外邪聚，脾為濕困而水腫大作。先以二陳湯加味，健脾燥濕、理氣和胃、降逆止嘔，促使脾胃運化復常，加入活血化瘀藥，以助水行。然深知治水之法，其制在脾，其本在腎，腎者主水，患者又有畏寒肢冷，故復診治則在健運脾胃基礎上加巴戟天、山茱萸、菟絲子、覆盆子等溫陽化氣之品，尿量大增，使水腫重癥痊愈。