老年肝硬化膽囊結石患者行腹腔鏡膽囊切除術的臨床療效分析

淦宇 蘇松 李波 方程

（西南醫科大學附屬醫院肝膽外科 四川 瀘州 646000）

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）因其對患者創傷小、恢復快，已成為膽囊結石患者治療的第一選擇。因合并肝硬化的老年膽囊結石患者常伴肝功能損害、凝血功能異常、糖尿病及高血壓、冠心病等基礎疾病，行腹部手術出現手術難度大，且風險極高。此次分析西南醫科大學附屬醫院肝膽外科采用LC 方法治療的合并肝硬化老年膽囊結石患者臨床病例，目的是探討LC 在這類患者中的臨床應用價值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年7 月—2019 年11 月西南醫科大學附屬醫院肝膽外科收治老年肝硬化膽囊結石患者共57 例。所有患者術前經過影像學檢查為膽囊結石且年齡≥60 歲；并通過實驗室檢查及影像學檢查確診為肝炎（乙肝）后肝硬化的患者。其中男33 例，女24 例；年齡60 ～79 歲，平均年齡64.5 歲；肝功能Child-Pugh 分級A 級42 例，B 級15 例；術前合并高血壓患者有38 例，合并糖尿病患者有35 例，合并陳舊性腦梗塞患者有27 例，新發腦梗塞4 例，肺氣腫9 例。所有患者都沒有消化道出血病史和上腹部手術病史，其中有50 例患者選擇的是擇期行手術，7 例患者選擇的是急診行手術。所有患者知情同意，均符合醫學倫理學規定。

1.2 手術操作

常規行氣管插管全身麻醉，取頭高足低左斜位，在臍上一切口可視下建立氣腹（術中CO2 氣腹壓維持在8 ～12mmHg），并放入10mm Trocar 為腹腔鏡觀察孔，首先探查腹腔情況，觀察腹腔內有沒有腹水，粘連、肝硬化程度，肝臟有無可見的包塊等。并觀察膽囊的大小、有沒有與周圍組織發生粘連，考慮可行膽囊切除后，行三孔法腹腔鏡下膽囊切除術。術中逐層分離，手術操作過程中，盡可能避開曲張靜脈。對于比較大的曲張靜脈，需要清楚顯露后，給予可吸收夾閉，保證止血可靠，術中根據情況于小網膜孔放置腹腔引流管1 根。

3.結果

3.1 圍手術期處理

術前我們就對所有患者常規抗病毒治療，如有肝功能異常則行保肝治療。本組患者中14 例術前總膽紅素輕度升高，首先完善MRI+MRCP 排除梗阻性黃疸后，給予保肝、退黃等治療，待膽紅素恢復正常后安排手術。12 例患者術前凝血功能有輕度異常，4 例PT 及INR 有明顯延長，手術之前給予患者糾正凝血，小劑量反復多次輸入新鮮冰凍血漿糾正凝血異常，使PT 延長在2s 以內。本組對象為均是年齡較大患者，重疊基礎疾病多，手術準備時對患者心、肺評估，并常規囑患者術前行呼吸功能鍛煉，圍手術期嚴格控制患者血糖、血壓，如患者有腦梗塞，排除急性、新發病灶后，安排手術。患者中有4 例患者術前發現有新發腦梗塞病灶，隨即暫停手術，待給予對癥處理后，于半年后手術。所有患者術前均未備血。

3.2 手術情況

有5 例患者中轉開腹，中轉開腹率8.7%（5/57）。其中2例因急性膽囊炎，急診行LC，因術中腹腔粘連重，膽囊腫脹明顯、沒有辦法看清楚膽囊三角位置的關系，于是中轉開腹；其中1例患者因膽囊床出現出血，使用止血方法處理后，效果不佳，于是中轉開腹，打開腹腔后可見創傷面肝中靜脈的分支出血，用3-0 血管縫線縫合處理；1 例因分離膽囊三角時出現解剖不仔細、將誤傷肝總管周圍的曲張靜脈，因腔鏡下止血困難，隨中轉開腹用4-0 血管縫線縫合止血；1 例因膽囊床發現有膽瘺，中轉行縫扎處理，剩下的患者都很順利完成手術治療。手術中在膽囊床放置血漿引流管1 根有10 例患者。

3.3 術后出現并發癥

手術治療以后出現不同程度肝功能異常有35 例患者，TB 升高有8 例，完善腹部超聲發現8 例患者腹腔積液，均加用護肝、輸入人血白蛋白、利尿等對癥治療后好轉。2 例患者出現肺部感染，1 例尿路感染。無膽漏、膽道損傷、出血及周圍器官副損傷等嚴重手術并發癥。

4.討論

肝硬化（liver cirrhosis）是世界性的疾病，每年死亡人數大約為50 萬～70 萬人，據統計占世界所有死亡人數的2.7%。而發達國家因肝硬化死亡的人數居死亡原因第5 位[1]。肝硬化患者膽汁組分和肝臟代謝不正常，這些患者中，膽囊結石發病率是正常人的2.0 ～5.5 倍[2]。膽囊結石發生后，可以出現很多臨床表現，影響患者正常生活及生活質量，反復的臨床表現還可引起患者肝功能的進一步異常。因此，癥狀性膽囊結石是肝硬化病人膽囊切除的明確手術指征。由于肝硬化病人大都有肝功能異常、門脈高壓及凝血異常，這就加大了腹腔鏡的手術風險和困難，同時手術并發癥升高[3-5]。

隨著經濟與社會不斷發展，我國的老年人越來越多，據國家推測，到2035 年老年人口會達4 億[6-7]。對于有肝硬化基礎疾病的老年膽結石患者，身體抵抗力低，并發癥多，耐受手術差，出現手術風險和出現并發癥幾率很高，所以手術前要充分評估患者的一般情況，嚴格控制適應證[8-10]。除了要安排一般的常規檢查，還尤其要注意完善心肺功能檢查，同時必要時要行頭顱MRI，對膽紅素升高的患者給予MRCP 檢查。本組中對于Child-Pugh 分級A 級患者，術前給予常規處理。對于Child-Pugh B 級擇期手術患者，經積極抗病毒、保肝，改善凝血功能等對癥處理，將肝功能改善至Child-Pugh A 級才行手術；這些患者如果需要做急診，則盡可能改善肝功及凝血障礙后，與家屬充分溝通后行急診手術處理。本組中有14 例患者膽紅素升高，完善了MRCP，排除梗阻性黃疸后，給予對癥治療，待膽紅素降至正常后行手術處理。由于老年患者重疊基礎疾病多，在手術前血糖、血壓嚴格控制，并對心肺代償功能評估，排除有無新發的腦梗塞。本組患者中有4 例患者術前發現有新發腦梗塞病灶，隨即暫停手術，待給予對癥處理后，于半年后手術治療。

手術時盡可能控制手術時間及氣腹壓，盡可能的減輕手術對肝功能及心肺功能的影響。肝硬化病人合并門靜脈高壓時，肝門區可見有曲張的靜脈，給手術增加了風險。手術中用電凝鉤逐層分離，盡可能避免損傷曲張靜脈，對較粗的血管應該夾閉。如術中出現出血多，控制困難，要馬上中轉開腹。游離膽囊床時，應遵循“寧傷膽、勿傷肝”原則[11]。仔細摸清膽囊床的解剖位置，努力靠膽囊壁，回避肝實質位置，如出現膽囊床肝實質出血，可先行電凝止血，如反復電凝，效果不好，則考慮術中腹腔鏡下縫扎或及時中轉開腹處理。本組病人中，有2 例病人因手術過程出血馬上中轉開腹處理。取出膽囊后，應用干凈的紗布條，清理肝門區及膽囊床，發現有無膽瘺。有1 例因膽囊床發現有膽瘺，術中腹腔鏡下縫扎效果差，遂中轉行處理。術后有26 例患者有肝功能損傷，加用保肝、退黃和人血白蛋白等措施后情況均好轉。肺部感染2 例患者，尿路感染1 例，使用藥物治療后好轉出院，術后恢復可。

綜上所述，對老年肝硬化合并膽結石的病人，經過圍手術期積極準備，行腹腔鏡膽囊切除術是安全可靠的，效果是肯定的。