PDCA循環護理模式在老年高血壓患者家庭自我護理指導中的作用

王鶴

作者單位：121001 遼寧 錦州，錦州市中心醫院心血管內科

在我國，老年人是高血壓主要患病群體，而且高血壓患病率呈逐年增高趨勢[1]。有資料顯示，我國老年門診高血壓患者42.6%合并其他疾病，90%存在≥1個高血壓患病危險因素，多數患者處于高危及極高危狀態[2]。近年來，隨著國家對高血壓防控工作的強化，家庭干預的作用得到越來越多的重視。因此，如何能夠提高患者家庭自我護理效果，成為擺在護理工作者面前的難題。P D C A循環(又稱戴明環)是美國質量管理專家休哈特博士首先提出的，并經戴明進行推廣，最初被用于在院各科室患者的管理，旨在通過多循環管理改善護理效果[3]。近年來我們在高血壓護理干預過程中，嘗試將P D C A循環用于老年高血壓患者家庭自我護理，取得了滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1—12月我院收治的老年高血壓患者200例，高血壓診斷參照《內科學》相關標準：收縮壓≥140 m m H g和(或)舒張壓≥90 mmHg[4]。納入條件：首次確診為高血壓，既往未接受規律降壓治療；采用世界衛生組織(WHO)標準，年齡≥65歲；納入研究期間能基本遵照醫囑服藥和隨診；能配合P D C A循環中的隨訪工作。排除條件：單純繼發性高血壓或伴發繼發性高血壓；單純收縮期或舒張期高血壓；無法自行完成日常家庭血壓監測；不同意參與本調查。采用隨機數字表法將入組患者分為P D C A組和常規組各100例。本研究充分履行告知義務，全部入組患者均知情情況下同意入組研究；并且本研究已經我院倫理委員會審查批準。

1.2 護理方法 常規組采用常規家庭護理干預措施，包括矯正患者不良飲食起居習慣；叮囑患者遵醫囑服藥；自行于家中進行血壓監測；根據整體治療方案和血壓監測結果進行復診；對存在不良情緒患者進行適當心理干預等[5]。PDCA組采用PDCA循環(每個循環周期為2周)作為家庭護理干預模式，具體如下[6-8]。

1.2.1 計劃階段 首先，根據《中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(2017版)》制定符合老年人實際情況的治療目標；然后，根據我院人員業務水平、醫療資源配置情況和患者自身病情、經濟條件、文化程度、治療意愿設定相應的護理目標；最后，以上述醫療和護理目標作為考核依據，制定每個PDCA循環評估方法、反饋方式和改進渠道。

1.2.2 執行階段 采用在院與院外相結合、入戶調查和電話隨訪相結合的“兩結合”模式執行護理干預。患者在院階段，依據制定初始治療方案和干預方法，這一階段主要目標在于通過系統教育使患者建立對于自我護理的基本認知。患者出院后，護理人員通過定期隨訪和(或)電話隨訪方式檢查患者自我護理內容執行情況。

1.2.3 檢查階段 檢查階段的評估工作要嚴格依照計劃階段設定方案來執行，這一階段評估的對象不僅是患者，還包括護理人員。對在執行階段存在的問題進行深入的分析，辨別問題來源；如果問題來源于教育深度不足，則對護理人員的教育方案進行調整；如果問題來源于患者自身認知問題，則對患者進行院外強化教育。

1.2.4 處理階段 對存在的問題提出客觀解決方案，力爭將問題在本次P D C A循環中解決；如果下一個P D C A循環中同樣問題仍存在，則重新對計劃階段設立的方案進行評估，必要時對計劃進行修改。

1.3 評估方法 比較兩組患者接受干預8周后(4個P D C A循環)的血壓波動情況，數據來源于患者自身日常血壓測試儀監測結果，包括收縮壓和舒張壓的波動值、谷峰比值和平滑指數。波動值：日間(早6：00—晚22：00)均值與夜間(晚22：00—次日早6：00)均值的差值。谷峰比值：一次劑量作用之末，下一次用藥之前的血壓降低值(谷值)與藥物作用高峰時間測得的血壓降低值(峰值)的比值，即降壓藥物最小與最大療效比率。平滑指數：指降壓藥物治療后24 h每小時血壓下降的均值與其標準差的比值[9]。

1.4 統計分析 采用SAS 9.4版本軟件作為數據處理工具，計量資料以均數±標準差形式表示，符合正態分布方差齊的數據組間比較采用t檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較采用四格表χ2檢驗，本研究檢驗水準統一設定為α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者性別、年齡、體重指數、血壓、血糖、血脂、肝功能和腎功能等基線資料差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者血壓波動情況比較 干預前兩組各血壓波動指標差異均無統計學意義(P＞0.05)。干預后P D C A組收縮壓和舒張壓波動值均小于常規組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；而收縮壓和舒張壓谷峰比值、平滑指數均大于常規組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2和表3。

3 討論

高血壓是一組以血壓慢性升高為基礎，并伴有各靶器官功能損害的一組癥候群。在我國，由于人口基數龐大，加之老年人高血壓患病率逐年增加，高血壓防控負擔較重。然而，讓人無奈的現實是我國老年高血壓知曉率僅為53.7%，治療率僅為48.8%，控制率僅為16.1%；而西方發達國家上述數字分別為86.1%、82.2%和50.5%，差距明顯[10]。

表1 常規組和PDCA組患者基線資料比較

表2 常規組和PDCA組患者收縮壓波動情況比較

表3 常規組和PDCA組患者舒張壓波動情況比較

由于目前高血壓尚無根治性治療方法，因此臨床上多采用以藥物治療為基礎的血壓控制措施，即在系統、科學用藥方案基礎上，進行生活方式干預，以期將血壓控制在合理范圍內，并延緩晚期并發癥的出現。因此，醫務工作者不應僅重視院內干預措施，還應加強院外干預。由于我國目前基層社區衛生服務提供能力地區差異較大，沿海省份明顯高于西部邊遠省份，因此整體上看患者家庭自我干預措施仍然是院外干預的主體。然而，由于老年人文化程度普遍不高，加之日常執行能力較差，因此如何改善其家庭自我護理能力是擺在護理工作者面前的難題。

近年來，我院嘗試在老年高血壓家庭自我護理中引入P D C A循環模式，取得了滿意的效果。P D C A包含四個基本步驟，即計劃(p l a n)、執行(do)、檢查(check)和處理(act)。該模式首先在計劃階段對護理及其評估方案進行詳細的設置；然后嚴格遵照計劃實施護理方案；在檢查階段，通過計劃階段建立的系統的評估方法對護理效果進行評估，查找存在的問題及導致問題的原因；最后再處理階段對問題進行糾正，這是P D C A的一個循環內的基本內容。最終，通過多個循環逐漸提高整個護理工作的效果，最終完成既定護理目標。而我們在本研究中，將研究期限設定在8周(4個循環)，從數據結果來看P D C A組血壓控制情況明顯優于常規組，即血壓波動值更小、谷峰比值和平滑指數更大。

綜上所述，我們認為P D C A循環護理模式在老年高血壓患者家庭自我護理中具有一定的應用價值，值得在院外護理中推廣應用。