超聲引導下腰方肌阻滯在髖關節術后鎮痛中的價值

何曉艷 張立 張穎 王麗平 王靖琪 張智勇

作者單位：063000 河北 唐山，唐山市第二醫院手術室

腰方肌阻滯是近年來所開展的一種多模式鎮痛技術，已被成功應用于腹部手術的術后鎮痛過程中[1]。然而，關于該項技術應用于髖關節置換術患者中的效果研究并不多見。因此，筆者研究超聲引導下腰方肌阻滯在髖關節術后鎮痛中的價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年1月—2019年12月于我院擬行髖關節置換術的84例股骨頭壞死患者納入研究。經我院倫理委員會批準并取得患者知情同意后，將其以隨機數字表法分為觀察組和對照組各42例，兩組基線資料指標差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。納入標準：ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級；年齡＞20歲；均擇期擬行髖關節置換術治療。排除標準：合并凝血功能障礙和(或)穿刺部位發生感染者；既往有腰椎手術治療史者；對相關藥物過敏者；心、肝、腎等重要臟器發生嚴重病變者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組處理 觀察組均取側臥位，操作者站于患者的背側，阻滯由同一名主治醫生完成。首先以低頻凸陣超聲探頭置于腋中線上髂嵴與肋緣之間，隨后緩慢朝背側移動，直至“三葉草”結構。通過短軸平面內技術，穿刺針直至腰方肌與腰大肌之間，首先注入1～2 mL的生理鹽水明確針尖部位，隨后注入30 mL濃度為0.375%的羅哌卡因。對照組均取仰臥位，以高頻線陣探頭平行放置在腹股溝部位，首先明確股動脈部位，再朝外側移動，尋找股神經、闊筋膜張肌、縫匠肌、髂棘、髂筋膜，明確合適的部位后以平面內技術于髂筋膜間隙注入30 mL濃度為0.375%的羅哌卡因。

1.2.2 麻醉方式 所有受試者入室后常規檢測各項生命體征情況以及心電圖，選取橈動脈穿刺置管實現血壓的有創監測，并開放上肢靜脈通道，予以面罩吸氧處理。患者均取側臥位，以L4～5為穿刺點，常規消毒后實施蛛網膜下腔穿刺，見腦脊液回流后注入2 m L濃度為5%的布比卡因重比重液。仰臥位后調整麻醉平面于T10左右實施手術。術中予以咪達唑侖與舒芬太尼輔助鎮痛鎮靜。術中予以托烷司瓊4.5 mg預防惡心嘔吐。均實施病人自控鎮痛(P C I A)，方案如下：舒芬太尼150 μg，托烷司瓊8.96 mg，加生理鹽水直至300 mL，背景劑量4 mL/h，自控劑量4 mL，鎖定時間20 min，最大量20 mL/h。

1.3 觀察指標 比較兩組術后不同時間點(6 h、12 h、24 h及48 h)的舒芬太尼使用劑量，靜息、運動時的疼痛程度。其中疼痛程度主要是通過視覺模擬評分法(VAS)進行評估，總分0～10分，得分越高預示患者疼痛程度越明顯[2]。

1.4 統計處理 數據分析通過SPSS 22.0軟件實現，計數資料的表示方式為均成比，組間比較采用χ2檢驗；計量資料的表示方式為均數±標準差，本研究計量資料均符合正態分布且方差齊，組間比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后不同時間點舒芬太尼使用劑量對比 觀察組術后12 h、24 h及48 h時的舒芬太尼使用劑量均少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組術后不同時間點靜息、運動時的VAS評分對比 觀察組術后24 h、48 h時的靜息VAS評分均低于對照組，且觀察組術后12 h、24 h、48 h時的運動V A S評分均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

3 討論

髖關節置換術相關并發癥包括深靜脈血栓、肺部感染以及關節粘連、僵硬等，為了有效促進患者的術后康復和預防并發癥，要求患者術后早期開展主動和被動功能鍛煉[3-4]。然而，對于患者而言，術后恢復以及功能鍛煉是否順利，在一定程度上有賴于術后的積極有效鎮痛。隨著人們生活質量的不斷提高，人們對于術后鎮痛的要求日益增高，因此，麻醉醫師應特別重視髖關節置換術的圍術期鎮痛[5-6]。長期以來，臨床上應用于髖關節置換術的鎮痛方式為舒芬太尼靜脈鎮痛泵鎮痛，該鎮痛方式會引發惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制以及過度鎮靜等一系列不良反應[7]。近年來，隨著相關研究的不斷深入，越來越多的學者發現區域阻滯麻醉因具備良好的鎮痛效果以及較少的不良反應，作為多模式鎮痛的部分之一，獲得了越來越多的認可[8]。然而，迄今為止臨床上尚無一種神經阻滯方式可作為髖關節置換術后鎮痛的標準方案。

表1 對照組和觀察組一般資料比較

表2 對照組和觀察組術后不同時間點舒芬太尼使用劑量對比( g)

表3 對照組和觀察組術后不同時間點靜息、運動時的VAS評分對比(分)

本文結果表明了超聲引導下腰方肌阻滯在髖關節術后鎮痛中的效果顯著。分析原因，腰方肌阻滯可通過胸腰筋膜擴散至椎旁間隙，可有效阻斷部分交感神經，從而可促進側支循環的建立，增加血供，促進了組織的修復，同時可降低炎癥介質的敏化作用，促使持續性疼痛獲得一定程度的緩解[9]。此外，觀察組術后12 h、24 h及48 h的舒芬太尼使用劑量均少于對照組。究其原因，可能是因為觀察組干預方式可有效提高鎮痛效果，繼而達到了減少舒芬太尼使用劑量的目的。相關研究指出，觀察組阻滯范圍可達到胸8-L2～3水平，該范圍足以覆蓋髖部骨折絕大部分的手術部位，所以理論上這種方法如果成功可以滿足髖部骨折術后鎮痛的需要[10]。

綜上所述，超聲引導下腰方肌阻滯應用于髖關節術后鎮痛中，可獲得較為理想的效果，有助于減少舒芬太尼使用劑量。