基于RBRVS 護理績效評估體系的應用效果

丁玉蘭 池清華 鄭蓉婷 王俊蕊 白志賢

建立科學的護士績效考核和薪酬分配制度是全國醫藥衛生體制改革和護理發展事業的重要內容[1]。護理績效考核必須突出質量與效益，體現護理崗位、技術、風險與責任。RBRVS 評估系統起源于1992 年，哈佛大學以蕭慶倫（william Hsiao）為帶頭人的團隊開展了以資源理論診療項目投入為基礎的相對價值研究，即RBRVS[2]，該系統是一個能公平評價醫務人員工作績效的工具[3]。本研究醫院實行護理垂直管理，基于RBRVS 原理建立績效薪酬分配體系，根據護理工作量實行按勞分配，優勞優酬，將護理績效薪酬量化考核，對護理人員績效薪酬分配體系滿意度進行調查分析，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2015 年1 月1 日—11 月30 日某三級甲等綜合性醫院，全院護理人員1 526 人，護理單元59 個，對256 名護理人員采取分層抽樣進行問卷調查，其中男性18 人，女性238 人；平均年齡（42.02±1.12）歲；職稱：護士65 人、護師64 人、主管護師65 人、副主任護師及以上62 人。

1.2 方法

1.2.1 RBRVS 的護理績效分配體系的建立

（1）成立護理績效考核與分配領導小組：護理績效考核與分配領導小組負責擬訂全院護理單元績效考核及分配方案、考核和分析相關指標、收集實施過程中的意見和建議，在護理績效薪酬的分配體系的制定中對相關專家進行咨詢。

（2）護理項目的確定：對全院醫護的執行項目進行總體篩選評價，確定計入績效核算的服務項目，分組收集護理人員參加醫囑、護囑和新增項目的資料，根據專家經驗法、時間價值確定護理工作。

（3）工時測量法：護理時數由護理部進行測算，對各科室、各層次護理人員的護理操作時數進行統計，并通過技術測定法進行計算，再根據各項操作的平均時間數據庫計算出護理總時間，全院病房計算方法統一[4]。

組建由護理研究生為主的績效考核項目工時測量組，統一培訓，在進行護理工時測量時，首先界定護理工作項目（通常包括直接護理項目和間接護理項目），對臨床不同層級的護理人員（護士、護師、主管護師、副主任護師）的各個護理操作項目工時進行測量和計算，然后通過自我記錄法或觀察法測算護理工作項目所耗費的時間，通過比較醫療服務中投入的各類資源要素成本高低來計算每次服務的相對值，即相對價值點數，在確定項目點數時更加注重執行項目的風險程度、技術難度及人力成本投入等因素。在各種考核制度與分配方案的制定過程中征求各層級護士的意見，護士長按照本方案權重系數的確定標準，根據各項目操作時所要求的技術要素，對“權重”項提出修改意見，護理部不斷完善和改進方案。

（4）實行院科個人三級分配制：醫院核算護理績效薪酬總額，護理績效考核小組考核后由財務部下發到護理單元。護理單元按護理人員的工作量、服務質量、成本控制和患者滿意度進行二次分配。將護士層級與績效系數相匹配進行三次分配，不同護理層級對應不同的薪酬系數。

個人績效薪酬=護理單元實際薪酬總額×護理人員個人績效得分/科室所有護理人員個人績效總得分+滿意度考核獎勵金額-護理工作質量及患者滿意度考核扣款。

1.2.2 護理人員滿意度調查 自行設計問卷，分層抽樣調查全院256 名護理人員，調查問卷共8 個條目。測評為3 個等級：滿意；一般；不滿意。發放問卷260 份，回收問卷260 份，有效問卷為256 份，有效率為98.46%。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計軟件分析，計量資料采用 （±s）表示，采用t 檢驗，計數資料采用（n）表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 護理項目確定

護理項目172 類，分為基礎護理項目；臨床護理技術服務項目（搶救類、監測類、治療類）；專科護理項目；康復項目；協助診療項目；醫護共同診療項目。

2.2 工時測量

測得一級、二級、三級護理基礎護理項目耗時分別為6.43 小時/日、3.32 小時/日、0.43 小時/日；一級、二級、三級護理患者每日需要健康教育時間約分別為25 分鐘、15 分鐘、12 分鐘；每個患者臨床間接護理時間超過20 分鐘。部分一周護理項目平均花費時間見表1。

2.3 護理項目及權重系數

計算各個項目的權重系數，征求全院護士長意見和建議進行修訂。全院護士公開競聘，依據個人業務能力、工作經驗、臨床專科等設置層級。確定分層級指標及其權重，N3、N2、N1、N0級護士之間基礎薪酬系數為1.3：1.2：1.0：0.7/0.5（輪轉護士第一年為0.5，第二年為0.7），長期從事臨床一線護理工作、承擔N3責任護士的副主任護師可上浮系數0.1。

將部分科室的診療護理項目及權重系數列表如表2。

2.4 護理人員滿意度

實施RBRVS 護理績效評估體系前后護理人員滿意度見表3。

3 討論

以資源投入為基礎的相對價值比率（resource based relative value scale，RBRVS）是為醫務人員勞務價值單獨定價的系統，可以公正評估醫務人員執行每個診療護理項目的付出及相應的勞務報酬，根據提供醫療服務過程中所消耗的資源成本來客觀測定其費用。主要采用“定量估”的方法，這是評估工作量及內涵的最客觀的方法[5]。

3.1 護士對護理績效與護理勞動價值態度體驗

績效分配制度的改革讓護理人員之間形成了有效的競爭機制[6]。傳統的護理績效是以科室的效益相關聯，科室效益水平決定護士績效的高低，并未體現護理勞動價值。RBRVS 績效薪酬分配體系根據護理工作量分配績效，將護理人員績效與臨床實際表現、工作業績及患者滿意度掛鉤，實現了向臨床一線、向高風險崗位傾斜的分配原則，體現多勞多得、同工同酬、優績優酬。本研究發現，護士績效考核滿意度得分提高。可能原因是該方案更具實時，分類細致，幾乎包括全部護理工作項目，這與楊洪彬等[7]的研究相一致。

3.2 明確了護理工作的行為主體

護理工作績效考核中涉及的內容較多，護士績效評價系統中一方面要體現考核護士的工作量，另一方面也要強化護士護理知識和技能的實際運用能力，在完成工作量的同時確保護理質量。因此，以資源投入為基礎的相對價值比率進行護理項目工作量的計算同時也要對護理質量進行考證。本研究護士對認同績效分配體系體現優勞優酬的認知沒有差異性[8]，認同護理質量績效考核有利于護士自身從多角度，多層次發現問題，注重質量細節，根據患者需求主動為其解決問題[9]，以提升護理人員的工作責任感以及自我價值感，對護理人員起到良好積極的激勵作用，穩定護理隊伍[10-11]。

3.3 護士對護理績效與科室成本控制態度體驗

RBRVS 護理績效考核指標體系可以橫向、縱向的進行醫院、科室、個人之間的護理業績評價，使護理管理者動態地關注考核的狀況，將績效考核結果與利益分配、人事調整等掛鉤，注重科室成本控，減少護理人力資源緊缺與浪費并存現象的發生[12]。隨著專科護理內涵的加深和專科護理領域的拓展，需護士與醫生加強合作和協作，將醫護合作納入護理績效評價指標體系已成為互聯管理者廣泛關注的問題。表中注重與醫生的協作關系不滿意率有升高，表明護士在護理績效評價體系中存在著偏差，醫護合作是科室的基點，360 度反饋法在護理績效評價體系中增加了醫生的視角，客觀地評價護理人員的專科護理質量，在反饋激勵機制的作用下，可以促使專科護理人員不斷鉆研業務，對不足之處加以反思，改進，促使專科護理水平的提升。

表1 部分一周護理項目平均花費時間

表2 部分科室的診療護理項目及權重系數

表3 RBRVS 護理績效評估體系實施前后護理人員滿意度（n=256）

建立系統而科學的護理績效考核指標體系，實行多勞多得，優勞優酬，可提高護士的滿意度，提升護士的自我價值，調動護士的工作積極性，使護理改革能夠由點到面，由淺入深，護理管理更加科學，高效。