探討前屈外旋法結合患者參與法復位肩關節前脫位的臨床效果

作者單位：泉州市正骨醫院上肢科，福建 泉州 362000

郭穎彬 葉春曉 肖良秀 張小玲 陳志明 陳開宇

肩關節脫位是全身最常見的脫位之一，約占全身大關節脫位的50%，其中肩關節前脫位約占所有肩關節脫位的97%[1]。一旦確診肩關節脫位后應盡快進行復位，可以減輕肌肉痙攣和疼痛，提高復位成功率，減少并發癥發生。目前文獻上報道肩關節前脫位復位方法較多，復位成功率在68%～100%，但是沒有足夠證據證明哪種復位方法更具優勢[2-8]。除了復位方法，患者焦慮和肩關節周圍肌肉緊張痙攣也會對復位成功率產生一定的影響。通過關節內注射利多卡因，靜脈內給予鎮痛或者鎮靜藥，甚至是全麻都可以放松肩關節周圍肌肉，提高復位成功率，但是這些方法可能延長患者在醫院診治時間，增加醫療費用和醫療風險可能，甚至因用藥帶來不良反應[9-10]。目前常用的足蹬法，需要術者具備較好的持續牽引力量，對于合并骨質疏松者，可能再復位過程中造成肱骨外科頸骨折，肱骨頭軟骨帽脫落等并發癥。外旋法、Spaso 復位法和屈肘提拉法，通過使肩關節外旋，減少肩關節周圍肌肉痙攣，解除阻礙復位的因素，有利于關節復位[3,11-12]。我們于2019 年1—12 月，通過復位前與患者進行良好的溝通和心理疏導，采用了前屈外旋法結合患者參與法復位肩關節前脫位患者65 例，取得了滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年1—12 月就診本院的肩關節前脫位患者65 例，男性24 例，女性41 例；年齡22 ～84 歲，平均年齡（55.42±2.15）歲；右側43 例，左側22 例；受傷至入院就診時間4 ～12 h，平均（6.5±1.5）h。患者及家屬均知曉本次研究，并簽署知情同意書。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準 （1）經外傷史、臨床表現及X 線檢查確診肩關節前脫位；（2）年齡大于18 周歲；（3）單純肩關節前脫位，無大結節骨折者。

1.2.2 排除標準 （1）肩關節陳舊性脫位；（2）合并肱骨大結節骨折；（3）肩關節后脫位；（4）合并臂叢神經損傷；（5）肢體其它部位骨折脫位或合并其他部位多發傷、復合傷者，甚至需要急診手術者；（6）嚴重心腦血管疾病患者。

1.3 治療方法

1.3.1 前屈外旋復位法 患者仰臥于治療床上，以右側肩關節前脫位為例，患者右上肢放于體側，術者站立于患者右側，術者左手握住患者右腕，右手握住患者右前臂上段前方使患者右肘屈曲90°，逐步前屈肩關節至90°，輕柔、緩慢、持續垂直床面向上牽引患者上臂，緩慢外旋肩關節20°～30°，維持數分鐘，通常肩關節會有復位感，有時可配合輕度內收肩關節，術中感肩關節已復位后，檢查方肩畸形消失，關盂飽滿，無彈性固定，杜伽氏征陰性。予以前臂托帶懸吊制動。整個過程讓患者配合放松，如果患者疼痛加劇，或者術者感覺患者肩關節周圍肌肉強力對抗收縮，可維持復位時的體位并略放松牽引力量，以減輕患者疼痛和對抗力量。

1.3.2 患者參與法 主要目的是以患者為中心，讓患者主動參與治療，回答患者問題，解除患者疑慮，增加醫患之間溝通、互動、信任，減輕患者焦慮、疼痛，提高復位成功率和治療效果。

復位前：仔細詢問病史、詳細體格檢查，拍攝X 線片，排除合并明顯血管神經損傷，讓患者了解所患疾病和預后，對患者疼痛表示理解和同情，解釋患肩疼痛、活動受限主要原因是關節脫位，因此關節脫位一旦復位，疼痛將明顯減輕。向患者解釋肩關節前脫位急診處理方案通常先采用手法復位，術者用自己的肩關節模擬復位過程，應讓患者知情復位成功率和復位過程中可能存在的風險，讓患者知情無痛下復位方法和利弊，并選擇是否采用無痛下復位。

表1 62 例患者復位前和復位中VAS 評分比較

復位中：患者仰臥于治療床并盡量放松，術者先與患者互動，用患者健側肩關節模擬一次完整復位過程，讓患者能夠較為直觀的了解復位方法，以盡量減輕患者焦慮，減少肌肉緊張痙攣程度。實際復位實施階段，術者通過與患者溝通交流，讓患者張口并有節奏地深呼吸，并讓患者隨著每一次呼吸從頭到腳逐次放松一個部位肌肉，充分轉移患者的注意力，復位過程中應時刻關注患者面部表情以及患側肢體肌肉緊張程度，如果患者感覺疼痛加重，或者肌肉明顯收縮對抗，應延緩復位過程并讓患者再次放松。

復位后：再次檢查患側肢體血管神經，患側肩關節給予前臂托帶懸吊固定，評估患者疼痛，復查X 線片以明確肩關節已復位。肯定和感謝患者的配合和表現，交代復位后功能鍛煉和注意事項，術后采用三角巾內旋位制動3 周，6 周內不做過度外展外旋動作。

1.4 評價指標

分別對患者復位前、復位中疼痛進行視覺模擬評分VAS（Visual Analogue Scale）[13]，記錄復位成功時間（從術者開始采用前屈外旋法復位患側肩關節脫位至復位成功）、一次復位成功率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0 軟件進行統計分析，計量資料不符合正態分布采用均值和范圍表示，并采用Mann-Whitney U 秩和檢驗進行統計分析；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

65 例患者采用前屈外旋法結合患者參與法一次復位成功62例，一次復位成功率為95.4%。復位成功的62 例患者中，復位時間（3.42±1.24）min，復位中患者疼痛VAS 疼痛評分比復位前增加0.85 分，復位前和復位中患者VAS 疼痛評分詳見表1。

3 討論

肩關節前脫位復位方法種類較多，主要分為三大類：杠桿法、牽引法、兩者結合法[2]。作為一種好的復位方法，應具備復位操作容易、成功率高、復位時間短、患者痛苦小、并發癥少等優點，目前并沒有明顯證據支持具體哪種方法更具優勢[2-8]。脫位的次數和類型、受傷至復位時間、患者的年齡、體質量指數、疼痛程度、焦慮程度和肩關節周圍肌肉松緊、術者操作經驗等多種因素都可能對復位效果產生影響[2,4,9-10]。無痛下復位肩關節前脫位可以使患者復位過程中疼痛感明顯減輕甚至消失，肩關節肌肉明顯放松，有利于復位成功，并減少復位過程中引起肱骨近端骨折風險；但是無痛下復位也其不利因素，比如增加患者醫療費用，延長患者在醫院就診時間，增加醫療負擔，過度鎮靜引起呼吸抑制等[9-10]。

有研究認為肩關節前脫位復位失敗的原因主要為有效復位力量削減，關節交鎖，以及關節周圍肌肉收縮引起的卷壓效應；其次，關節周圍肌肉緊張，肱骨頭難以移動，肱骨近端后方肩胛盂形成骨性阻擋，以及肩關節周圍軟組織的嵌入均會影響肩關節前脫位復位[5-7]。通過讓患者采取仰臥位，使患者獲得充分放松，并且通過患者自身充分放松，減輕肩關節周圍肌肉緊張，有利于肩關節脫位復位。

Chamseddine 等[14]術前充分與患者溝通，讓患者參與治療，減少患者疼痛和焦慮，放松患側肩關節周圍肌肉，以提高復位成功率，增加患者就診滿意度。本研究采用了前屈外旋法結合患者參與法復位肩關節前脫位，通過與患者充分溝通，減少患者焦慮等不良情緒，盡量減輕患者疼痛，讓患者能夠積極配合和互動，充分放松肩關節周圍肌肉，獲得了較高一次復位成功率（95.4%）；復位中患者疼痛VAS 疼痛評分僅比復位前增加0.85 分，盡管差異具有統計學意義，但是疼痛程度增加并不明顯。

Akcimen 等[4]通過腋下放置一個5 ～10 cm 物體，使用外旋內收應力的改良外旋法復位肩關節前脫位32 例，對比外旋法復位肩關節前脫位，改良外旋法一次復位成功21 例（65.6%），外旋法一次復位成功19 例（63.3%），改良外旋法平均復位時間（1.34±1.41）min，外旋法平均復位時間（3.05±1.93）min，前者復位成功時間更短。本研究前屈外旋法和外旋法復位手法相似，但本研究的一次復位成功率較學者Akcimen 等報告的略高。

Alkaduhimi 等[2]根據統計，采用Spaso 法復位84 例肩關節前脫位患者，78 位患者復位成功（成功率92%），復位成功平均時間（2.65±0.59）min。本研究前屈外旋法與Spaso 法復位肩關節前脫位也相似，均是前屈外旋肩關節，并做垂向牽引，但是Spaso 法患者患側上肢完全伸直位，需要術者較高體位牽引復位，相對費力[2]；其次肘關節維持伸直位也不利于肱二頭肌放松，Cunningham 等[15]認為肱二頭肌長頭腱痙攣可起到弓弦狀作用阻礙肩關節復位，而本研究前屈外旋法肘關節維持在屈肘90°，有利于肱二頭肌放松，因此可有效提高復位成功率。

Fernández 等[8]通過對比Spaso 法和患者自我復位法復位肩關節前脫位各30 例，患者自我復位法一次復位成功23 例（77%），Spaso 法平均復位時間90 s（5 ～600 s），患者自我復位法平均復位時間105 s（10 ～660 s），前者復位成功時間更短，Spaso 法復位中患者疼痛VAS 疼痛評分（5.26±2.9）分，患者自我復位法患者疼痛VAS 疼痛評分（3.57±2.1）分，結果顯示通過患者放松后自我復位的方法可以比Spaso 法獲得更高的一次復位成功率，以及患者疼痛程度更輕，與本研究相似。

本研究不足之處：（1）本方法為觀察性研究，未設立對照組；（2）患者參與法需要術者和患者充分配合和溝通，延長了脫位至復位時間，因此可能增加由此帶來的不利因素，如延長患者疼痛時間、增加復位難度等；（3）本研究未能對復位后的治療效果進行隨訪，有再發脫位，甚至變成習慣性脫位的可能。

綜上所述，前屈外旋法結合患者參與法復位肩關節前脫位一次復位成功率高，復位所需時間短，并發癥少，是一種安全有效地復位肩關節前脫位的方法。