PDCA 循環法在某院門急診處方點評中的持續改進與應用

鄭建洪 邱春鳳 許佳音

PDCA 循環法也稱戴明環，是全面質量管理所應遵循的科學程序，也是三級綜合醫院評審中貫徹始終的核心思想，PDCA 循環中的計劃、執行、檢查與行動的每一個環節都需進行剖析，抓住關鍵[1-2]。PDCA 循環法可針對醫院工作中出現的質量、安全和服務方面的問題，查找出薄弱環節，堵住源頭并不斷改進來提升醫院的服務質量[3]。處方質量持續改進離不開PDCA 循環的轉動，同時改進與解決處方中存在的質量問題，提高醫院處方質量更需運用PDCA 循環的科學程序[4]。某院從2018 年9 月開始運用PDCA 循環法原理用于處方點評方面的應用以此來提高處方質量，經過兩輪干預后取得明顯成效。

1 資料與方法

1.1 資料來源

使用精配安全用藥智能輔助決策系統對某院門急診處方進行系統點評，以2018 年9 月—12 月抽取門急診處方作為處方改進前的樣本（PDCA 循環前），總處方抽取數共4 254 張；以2019 年1月—4 月門急診處方作為改進后的樣本（第1 階段PDCA 循環），總處方抽取數共4 261 張；以2019 年5 月—8 月門急診處方作為改進后的樣本（第2 階段PDCA 循環），總處方抽取數共4 233 張。對樣本進行點評分析，點評依據按《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范》（28 號文）、《臨床用藥須知》、《新編藥物學》第18 版[5]、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、國家藥品監督管理部門批準的藥品說明書及相關的指南為依據，判斷處方書寫的規范性（由于是電子處方，所以全部處方均為規范處方）、藥物臨床使用的適宜性、超常處方、超說明書處方等不合理處方，對各項不合理處方進行匯總歸類和統計分析。

1.2 方法

對門急診處方存在的不合理處方進行分析，分階段開展PDCA循環進行針對性的干預。通過比較PDCA 循環開展前后的處方點評報告，評價PDCA 循環在提高門急診處方合格率和不合理處方類型方面的關鍵作用。

1.3 PDCA 循環策略方案

1.3.1 計劃階段（P） 分析現今門急診處方的現狀（2018 年9 月—12 月），找出存在的問題，根據門急診處方存在的不合理處方的問題進行統計，不合理用藥類型舉例如下：（1）適應證不適宜：臨床診斷為一般性醫學檢查或健康查體等，處方用藥是抗生素等藥物。（2）聯合用藥不適宜：復方甲氧那明膠囊與氯雷他定片合用，因復方甲氧那明膠囊說明書中指出勿與抗過敏等組胺藥物、祛痰藥物等合用，建議醫師開具處方時注意說明書中禁止與其合用的藥物。（3）遴選藥品不適宜：我院自制特色制劑甘安合劑，分別為1 ～5 歲兒童及成人劑型，醫生未區分年齡開具處方時，成人開成兒童用，或是兒童開出成人藥，沒有注意該藥有分年齡用藥之別。（4）給藥途徑不適宜：氨酚雙氫可待因片處方成靜脈給藥，宜口服給藥；硝呋太爾制霉素陰道軟膠囊給藥途徑開成口服，宜陰道途徑給藥。（5）重復用藥：復方甲氧那明膠囊與美敏偽麻溶液合用，兩藥均含有馬來酸氯苯那敏，二者合用會使氯苯那敏成份重復。對不合理處方進行深入討論并分析產生的主要原因，制定相應的措施與計劃，對于處方中存在的問題可完善精配安全用藥智能輔助決策系統，對于上述常見的不合理用藥行為進行提示。

1.3.2 執行階段（D） 成立處方質量點評小組，負責處方質量持續改進活動的實施開展，包括制定處方點評制度、點評工作的落實及改進的措施的實行。

1.3.3 檢查階段（C） （1）對門急診處方點評結果進行審查，審查點評的合理性、真實性、準確性；（2）每月全院公布點評結果，并將各項問題通知到各臨床科室，對于突出問題及時與醫生溝通；（3）評價干預措施的效果。

1.3.4 處理階段（A） 對本院門急診處方用藥的問題進行匯總和分析，第一階段PDCA 循環后，進行階段性的總結，如具有不良藥物相互作用和用法、用量不適宜方面取得了良好的效果，但是對于給藥途徑和配伍禁忌未達到預期目標，尚有空間進行改進，繼續通過精配安全用藥智能輔助決策系統的進一步完善，移交到第二階段PDCA 循環，通過對不合格處方納入考核指標，提出針對性的持續質量改進措施，如在找出不足之處，同時啟動下一個循環。

1.4 統計學方法

采用 SPSS 22.0 軟件進行數據處理，計數資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 PDCA 循環前后門急診處方合格率比較

門急診處方合格率經兩階段PDCA 循環后均保持上升趨勢，第一階段PDCA 循環后，通過比較PDCA 循環前與第一階段PDCA循環后組間的合格率，差異無統計學意義（χ2=3.796，P＞0.05）；第二階段PDCA 循環后，比較第一階段PDCA 循環后與第二階段PDCA 循環后組間的合格率，差異有統計學意義（χ2=10.040，P＜0.05）。詳見表1。

2.2 PDCA 循環前后門急診處方不合理用藥類型

與PDCA 循環前比較，第一階段PDCA 循環后不良藥物相互作用和用法、用量不適宜差異具有統計學意義（χ2分別為17.911和24.118，P＜0.05）；第二階段PDCA 循環后與第一階段PDCA循環后比較，用法用量不適宜和配伍禁忌差異具有統計學意義（χ2分別為10.696 和4.143，P＜0.05）。詳見表2。

3 討論

PDCA 循環開展前處方合格率為88.48%～90.82%之間，實行PDCA 循環后處方合格率最高達到93.01%，雖然第一階段PDCA循環后兩組間差異無統計學意義（P＞0.05），但處方合格率仍保持持續增長的趨勢，經第二階段PDCA 循環后，兩組間差異具有統計學意義（P ＜0.05），最終提示經兩輪PDCA 循環施行后處方合格率方面取得明顯成效，更加驗證了PDCA 循環是一個循環的、持續向上的、永不停止的，每循環一周，從制定計劃目標到具體實施，從發現問題到逐步解決每個問題，都會使處方質量水平大大提升[6-7]。

表1 PDCA 循環前后門急診處方合格率比較

表2 PDCA 循環前后門急診處方類型

處方不合理的原因[8-10]主要有：（1）臨床醫師因素。臨床醫師一般對常用藥物尤其是本專科用藥的基本藥理作用掌握得很好，但是藥物的相互作用、配伍禁忌方面的知識相對欠缺，在為患有多種疾病的患者進行治療時，未注意到開具藥品對其他疾病帶來的不利影響，同時對于跨科的用藥不了解，有可能導致給藥途徑選擇錯誤，用法用量不準確。（2）藥師因素。藥師尤其是門診藥師普遍工作量較大，不能嚴把處方的質量關，加之自身臨床經驗和知識水平有限，無法及時糾正用藥錯誤，臨床醫師與藥師也缺乏有效的溝通。PDCA 循環前不合理處方例數一直居高不下，說明每個月只是進行例行點評，而對具體的問題未提出改進措施，PDCA 循環后，對每個需要改進的問題一一進行改進，如使用精配安全用藥智能輔助決策系統對不合理處方進行明顯提示，可以讓臨床醫生對處方存在問題進行修改，同時建立臨床認可的點評標準，保持前后點評標準一致，采取多維、高效、便捷的管控手段[11]。

醫院處方質量的持續改進，離不開醫師、藥師、患者及醫院職能部門的共同參與、配合[12-13]。PDCA 循環法作為質量管理的基本方法，同樣適用于醫院處方持續質量改進工作，形成大環套小環，小環保大環、推動大循環，不斷前進、不斷提高，像爬樓梯一樣，一個循環運轉結束，處方的質量就會提高一步，然后再制定下一個循環，每循環一次，就解決一部分問題，取得一部分成果，工作就前進一步，水平就上升一步，再運轉、再提高，不斷前進，不斷提高。綜上所述，某院應用PDCA 循環法來提高處方點評的持續改進方面取得了顯著成效，符合醫療質量持續改進的要求，能更好的促進臨床合理用藥。