超聲下兩種硬化劑治療復發性卵巢子宮內膜異位囊腫的對比

張芳霞 鄒大中 陸茹娟

作者單位：1 江陰市人民醫院超聲科，江蘇 江陰 214400；2 婦產科

子宮內膜異位癥是指子宮內膜組織在子宮腔以外的部位出現，是婦科領域的常見病，疑難病，多發生于生育年齡婦女，發病率為10%～15%[1-2]。子宮內膜異位癥位于卵巢內時則稱為卵巢子宮內膜異位囊腫，約占所有子宮內膜異位癥患者的17%～44%[3]。對于本病的治療主要以手術和藥物為主，其中手術治療是育齡期婦女的首選治療方式[4]。然而據相關研究報道[5]，有11%～32%的患者在接受保守性手術治療后1 ～5 年內復發，即使對于手術后聯合藥物進行輔助治療的患者，停藥后復發的風險仍然不可避免。對于復發者，進行反復的手術剝離容易造成卵巢組織的損傷，使卵巢的儲備功能下降甚至喪失，因此，有生育要求的復發患者在就診時通常不選擇進行二次手術，而超聲引導下卵巢囊腫穿刺術，已有研究[6]表明了其安全性及有效性，已得到了較為廣泛的應用。本院主要在囊內注射乙醇或聚桂醇達到硬化治療目的，現就收集來本院就診的臨床診斷為復發性卵巢子宮內膜異位囊腫患者60 例，其中聚桂醇組（30 例）與乙醇組（30 例），觀察其治療效果，得出結論，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集從2013 年1 月—2019 年6 月來本院門診資料完整的復發性單房卵巢囊腫患者，并且術后病理組織學檢查證實均為卵巢子宮內膜異位囊腫，剔除術后半年內自然受孕及進行輔助生殖的患者，選擇60 例研究對象，其中聚桂醇組（30 例）與乙醇組（30 例），其中聚桂醇組年齡23 ～52 歲，平均（40.3±7.5）歲，已婚且有生育史的患者28 例，已婚未孕婦女2 例；30 例患者中共檢出囊腫33 個，其中左側18 個，右側15 個，囊腫最大直徑為3.0 ～9.5 cm，平均（5.7±2.1）cm，其中行腹腔鏡下囊腫剝除術者19 例，11 例患者為剖宮產術聯合行囊腫剝除術；而乙醇組年齡25 ～54 歲，平均（41.1±7.9）歲，已婚且有生育史的患者26 例，已婚未孕婦女4 例；30 例患者中共檢出囊腫35個，其中左側20 個，右側15 個，囊腫最大直徑范圍為3.3 ～9.8 cm，平均（5.9±2.4）cm，其中行腹腔鏡下囊腫剝除術者21 例，9 例患者為剖宮產術聯合行囊腫剝除術；兩組患者在年齡、婚育史、囊腫位置及大小及手術方式方面的差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲得本院倫理委員會的批準，同意進行本次研究。同時。本研究所有研究對象均對本次研究知情同意，且愿意配合本次研究。

1.2 儀器、器材及藥品

意大利百勝Esoate Mylab Twice 超聲診斷儀，一次性引導支架，無菌探頭套，日本八光PTC 針（18 G×200 mm）。聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司提供，批準文號為：H20080445，規格：10 mL：0.1 g/支），無水乙醇（無錫市亞盛化工有限公司，執行國標，規格：500 mL/瓶）。

1.3 方法

所有患者的治療均于月經干凈后的3 ～7 天進行，術前完善血常規、凝血功能、CA125 及卵巢儲備功能的檢查，使用彩色多普勒超聲診斷儀行經腹或經陰道檢查，確定囊腫的位置、大小、形態、內部回聲及血流等情況，根據囊腫的部位等情況選擇穿刺方式，經腹或者經陰道。經腹穿刺時，要選擇合適的穿刺路徑及穿刺點，穿刺路徑上要避開腸管、血管等重要結構，若不能避開，則選擇經陰道穿刺。

穿刺成功后，調整針尖位置拔出針芯，然后抽吸囊內液，觀察囊內液的黏稠度與顏色，如果囊內液的顏色為暗紅色血性、陳舊性黏稠物不易抽出的，則用生理鹽水沖洗稀釋并抽出。乙醇組患者采用95%的醫用乙醇20～60 mL反復置換囊內的殘液后抽出，沖洗硬化的囊壁，直至囊液變清，對于囊腔比較大的患者，可將乙醇液在囊內保存5 min 后再抽出。聚桂醇組患者前期的處理與乙醇組一致，沖洗干凈后注入1%的聚桂醇注射液，用量為抽出量的1/10 ～1/4，反復沖洗置換，最后留置5 ～10 mL。術后用無菌敷料覆蓋并固定，術后留觀3 小時，觀察體溫、下腹痛、醉酒樣反應。手術結束后將囊液行病理檢查。

術后所有患者隨訪半年，隨訪的主要方式是門診復查或者電話隨訪，隨訪內容主要包括陰道彩超結果、激素水平變化及CA125 變化。

1.4 觀察指標

（1）對兩組患者的臨床療效進行比較，其中療效的評定標準為為：以囊腫的最大徑為衡量指標，測量兩組患者治療前后最大徑的變化，若治療后患者的囊腫消失或形成了類實性的小結節，且無血流信號者為治愈，若治療后囊腫的最大徑減小≥1/2 及以上者為有效，若治療后囊腫最大徑不縮小或有所增大者為無效。療效的觀察時間為術后1 個月、3 個月和6 個月；（2）對兩組患者治療前后的CA125 指標進行比較；（3）對兩組患者治療前后的竇卵泡數（antral follicle count， AFC）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone， FSH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）和抗繆勒管激素（antimullerian hormone，AMH）水平進行比較；（4）對兩組患者治療過程中不良反應發生情況和半年內復發率進行比較，其中不良反應包括治療中和治療3 ～7 天后的發熱、腹痛和醉酒樣反應。

1.5 統計學分析

本研究的數據分析采用SPSS 21.0 統計軟件進行，對臨床療效、不良反應發生情況的描述采用（n，%）表示，兩組間的比較采用χ2檢驗，若n≤5，采用Fisher 確切概率法；對兩組患者治療前后的CA125、AFC 和FSH 的描述采用（±s）表示，兩組間的比較采用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

治療后1 個月乙醇組患者治療的總有效率（86.7%）高于聚桂醇組（63.3%），治療后3 個月乙醇組患者治療的總有效率（96.7%）高于聚桂醇組（76.7%），差異均具有統計學意義（P＜0.05）；治療6 個月后兩組患者治療的總有效率之間的差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 兩組患者治療前后CA125 的比較

治療前兩組患者的CA125 值之間的差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組患者的CA125 值均低于治療前，且聚桂醇組患者的CA125 值低于乙醇組，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 兩組患者治療前及治療后6 個月卵巢儲備功能指標的比較

治療前兩組患者的AFC、FSH、LH、E2和AMH 值之間的差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組患者的AFC、FSH、LH、E2和AMH 值之間的差異也無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表1 兩組患者的臨床療效進行比較 [例（%）]

表2 兩組患者治療前后CA125 的比較 （±s）

表2 兩組患者治療前后CA125 的比較 （±s）

注：*表示與治療前比較差異具有統計學意義

組別 例數 CA125（μg/L）治療前 治療后乙醇組 30 49.32±19.68 29.63±6.83*聚桂醇組 30 48.74±18.85 24.65±5.71*t 值 - 0.117 3.064 P 值 - 0.908 0.003

表3 兩組患者治療前后卵巢儲備功能指標的比較（±s）

表3 兩組患者治療前后卵巢儲備功能指標的比較（±s）

組別 例數 AFC（個） FSH（IU/L） LH（mIU/mL） E2（pg/mL） AMH（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后乙醇組 30 9.54±1.93 8.95±1.79 8.84±1.56 7.22±2.51 8.15±1.51 8.72±1.86 47.31±19.12 60.22±15.24 2.64±0.36 2.38±0.29聚桂醇組 30 9.32±1.86 8.86±1.68 8.76±1.48 7.32±2.43 8.05±1.46 8.54±1.56 46.92±18.53 62.31±16.83 2.57±0.32 2.29±0.21 t 值 - 0.636 0.284 0.204 0.157 0.261 0.406 0.080 0.504 0.796 1.377 P 值 - 0.526 0.777 0.839 0.876 0.795 0.686 0.936 0.616 0.429 0.174

表4 兩組患者治療過程中不良反應發生情況的比較[例（%）]

2.4 兩組患者治療過程中不良反應發生情況的比較

對兩組患者治療過程中不良反應發生情況進行比較發現，治療中聚桂醇組患者醉酒樣反應的發生率（0）低于乙醇組（16.7%），治療3 ～7 天后聚桂醇組患者腹痛的發生率（13.3%）低于乙醇組（53.3%），差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

3 討論

卵巢子宮內膜異位囊腫多見于育齡期的婦女，大多數患者有生育要求，對該類患者做出明確診斷、緩解疼痛并促進其生育能力是該類患者治療的主要原則[7]。對該類患者首選的治療方式為腹腔鏡下保守治療，然而腹腔鏡下手術治療僅能清除肉眼可見的病灶，對一些隱匿性或必須借助顯微鏡才能看到的微小病灶的患者該手術則無法將其完全清除，術后出現復發的比例較高[8]。相關研究報道[9]，卵巢子宮內膜異位囊腫患者使用腹腔鏡剝除術雖然創傷小，但復發率高達80.0%～100%。該病的復發不但增加了患者的痛苦，還會對患者的生理、心理及經濟帶來較大負擔。當前，對于復發性卵巢子宮內膜異位囊腫的治療主要采用藥物或再次手術，其中藥物治療的效果較差，停藥后癥狀又會很快恢復，而手術治療會對患者造成更大的損傷，甚至造成新的腹腔粘連，效果也不十分理想[10]。超聲引導下穿刺硬化治療，具有恢復快、微創、廉價、并發癥少等優點，已得到越來越多的臨床醫生和患者的青睞。

本研究發現，治療后1 個月和3 個月乙醇組患者的總有效率高于聚桂醇組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；說明超聲引導下穿刺硬化治療復發性卵巢子宮內膜異位囊腫臨床效果顯著，主要是因為乙醇作為硬化劑進行治療時可使蛋白質發生變性，囊內壁的細胞結構被破壞，產生無菌性的炎癥反應等，進而使得囊壁發生硬化、粘連等。而聚桂醇的硬化機理雖與乙醇類似，但除了乙醇所具有的治療作用以外，聚桂醇中所含的表面活性劑能夠破壞血管的內皮細胞，誘導血管的纖維化等來達到治療的效果，此外，聚桂醇還可通過促進血栓的形成，進而導致血管的永久性病理性閉塞，從而達到硬化的效果。因此兩組患者術后的臨床效果均較高，其中無水乙醇組病理改變較聚桂醇組快且重，無水乙醇組的治愈時間短于聚桂醇組，但6 個月兩組的治愈效果無統計學差異。本研究未治愈患者主要與囊液黏稠且囊壁不均勻增厚有關，所以認為對于囊液黏稠及囊壁形成血凝塊的患者其臨床療效則降低[11]。之后本研究還發現，治療后兩組患者的CA125 值均低于治療前，且聚桂醇組患者的CA125 值低于乙醇組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；治療前和治療后兩組患者的AFC、FSH、LH、E2和AMH 值均在正常范圍內，并且之間的差異均無統計學意義（P＞0.05）；說明超聲引導下穿刺硬化治療復發性卵巢子宮內膜異位囊腫患者卵巢儲備功能無明顯影響，CA125 對療效評估具有參考意義。

治療中聚桂醇組醉酒樣反應的發生率低于乙醇組，治療3 ～7天后腹痛的發生率低于乙醇組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。說明聚桂醇硬化治療比無水乙醇硬化治療不良反應的發生率更少。可能由于聚桂醇屬于醚類化合作，具有一定的局部麻醉和鎮痛的作用，患者的術中和術后的疼痛等反應較輕，不良反應的發生率也較低。聚桂醇比無水乙醇的硬化作用更加溫和，與囊壁的融合性更好，硬化穿刺不產生劇烈的疼痛，無刺激性，而且可以多次沖洗，操作也更簡單[12-13]。